구입가 더 비싸면 약국 손실…약가유연제 이렇게 대비를

• 약제비 청구·환자 본인부담금 모두 ‘별도합의 상한금액’ 기준
• 도매 매입단가 초과 시 손실 가능성…약국 “실무 혼선 우려”
• 반품·차액정산 기준은 아직 미정…심평원 “추후 별도 안내”

[데일리팜=김지은 기자] 약가유연계약제(이중 약가제) 첫 시행을 앞두고 약국가와 유통업계 혼선이 이어지자 건강보험심사평가원이 재차 주의 안내에 나섰다.

건강보험심사평가원은 28일 대한약사회를 통해 ‘약가유연계약제 시행 관련 안내 및 협조 요청’ 공문을 발송하고 회원 약국 대상 안내를 요청했다. 

오는 6월 1일부터 약가유연계약제가 시행되면서 따라 약가파일 제공 방식과 약제비 산정 기준 등이 일부 변경된다는 것이 심평원 설명이다. 

우선 심평원은 약가유연계약제 취지에 대해 신약 등의 환자 접근성 제고와 국내 개발 의약품 경쟁력 강화를 목적으로 도입된 제도로, 기존 위험분담제 운영 과정에서 발생했던 환자의 사후 환급 신청 등 불편을 줄이기 위해 마련됐다고 밝혔다. 

건강보험심사평가원이 대한약사회를 통해 일선 약국들에 안내한 '약가유연계약제 시행 관련 안내 및 협조 요청' 공문 내용 중 일부. 

운영 방식은 국민건강보험공단과 제약사가 ‘별도합의 상한금액’ 계약을 체결하면 건강보험심사평가원이 정보시스템을 통해 요양기관에 약제비 산정 기준이 되는 별도합의 상한금액을 안내하는 구조다.

앞서 업계에서는 6월 1일자 약가 변동 고시가 나오면서 처음 시행되는 제도이다 보니 약가유연계약제 해당 품목의 유통 가격 산정, 청구 금액 등을 두고 의문이 제기됐었다. 

이에 심평원은 이번 공문을 통해 약국 등 요양기관의 업무 관련 주요 사항을 통해 약제비 사전 기준 면경과 약국에서 유의할 내용 등을 구체적으로 안내했다. 

우선 약제비 산정·수납·청구는 기존 고시 금액인 ‘상한금액표 금액’이 아닌 ‘별도합의 상한금액’을 기준으로 적용된다. 환자 본인부담금 역시 ‘별도합의 상한금액’ 기준으로 산정된다.

구입약가 산정 방식은 분기별 가중평균가를 적용하되 해당 금액이 별도합의 상한금액을 초과할 경우 별도합의 상한금액으로 인정한다는 것이 심평원 설명이다. 예를 들어 별도합의 상한금액이 800원인데 분기 구입 가중평균가가 900원일 경우 실제 산정은 800원 기준으로 이뤄진다는 것이다.

약국에서는 이 부분이 가장 큰 변수로 꼽힌다. 약국이 자칫 도매업체로부터 더 높은 가격에 의약품을 매입할 경우 손실 가능성이 발생할 수 있기 때문이다. 이에 심평원은 “도매상 등으로부터 구매할 때 매입 단가가 별도합의 상한금액 이하인지 반드시 확인해야 한다”고 안내했다.

다만 심평원은 약가유연계약 적용으로 인해 약가가 인하되는 품목의 반품이나 차액정산 처리 기준에 대해서는 추후에 별도 안내하겠다고 밝혔다. 관련 기준은 추후 별도 안내될 예정이다고 공지했다.

적용 약제 확인 방법도 함께 안내됐다. 약가유연계약 적용 여부는 ‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 비고란의 ‘약가유연계약 적용’ 표시를 통해 확인할 수 있지만 단, 별도합의 상한금액은 요양기관 전용 정보로 외부 별도 용도 사용이나 유출, 노출이 금지된다.

약가유연계약제 관련 심평원 질의응답 내용. 

더불어 심평원은 약가유연계약제와 관련한 질의응답 자료도 공개했다. 해당 자료에 따르면 별도합의 상한금액은 요양기관과 청구 SW업체 등 인가자만 공동인증서를 통해 확인 가능하며, 비인가자인 환자·제약사·도매상 등은 적용 여부와 고시 상한금액만 확인할 수 있다.

심평원은 요양기관에 “약가유연계약 적용 약제 구매 시 별도합의 상한금액 이하로 매입 단가가 설정됐는지 확인해야 한다”고 재차 강조하면는 한편, 도매업체를 향해서도 “요양기관 납품 시 혼선이 발생하지 않도록 협조해달라”고 당부했다.

한편 약가유연계약 적용 약제는 6월 1일 기준 총 12품목으로 ▲펙스클루정 40mg ▲위캡정 40mg ▲벨로스캡정 40mg ▲앱시토정 40mg ▲엔블로정 0.3mg ▲엑스탄디연질캡슐 40mg ▲엑스탄디정 40mg·80mg ▲스카이리치프리필드펜주 150mg/mL ▲스카이리치프리필드시린지주 ▲퍼고베리스주 ▲파슬로덱스주 등이 포함됐다.