약가인하 소송 환수·환급법 11월 시행…산정기준은?

• 가격 차액 100%…급여정지·제외·축소는 40% 한도로 규정
• 매출원가율 반영해 40% 미만 산정도 가능

[데일리팜=이정환 기자] 제약사가 정부를 상대로 제기한 약가인하 처분 집행정지·취소소송 결과에 따라 인하된 약가를 환수·환급하는 제도가 오는 11월 20일 시행을 앞둔 가운데 보건복지부가 제도 운영을 위한 세부 규정을 공개했다.

제약사 집행정지가 인용됐거나 기각됐을 때 환수·환급 금액과 이자에 해당하는 가산금 산정 방법과 산정 기간에 대한 정의가 포함됐다.

약가인하 처분 시 정부 징수금과 제약사 환급금은 원래 약가와 인하 때 약가 간 차액의 100%로 정했고, 급여정지·급여제외·급여축소 때는 차액의 40%를 산정하기로 했다.

최근 복지부는 이같은 내용의 국민건강보험법 시행령과 시행규칙 일부개정령안을 입법예고했다. 입법예고 기간은 각각 오는 9월 4일과 9월 6일까지다.

◆환수·환급 시 산정기간 정의=공단이 제약사로부터 되돌려 받는 징수금(환수금)의 산정기간은 '행정심판위원회 또는 법원의 집행정지 결정에 따라 조정 등 효력이 정지된 기간'으로 정했다.

공단이 제약사에 인하액을 되돌려주는 환급금은 '조정 등의 효력이 발생한 날부터 행정심판 또는 행정소송에 대한 인용(일부 인용 포함) 재결 또는 판결이 확정되는 날까지의 기간'으로 규정했다.

◆약가인하 환수·환급 산정 기준=불법 리베이트 적발 또는 약가 재평가로 인해 복지부가 약제비 상한액을 직권으로 조정했을 때 환수·환급 산정 기준은 원래 약가에서 인하 약가를 뺀 금액의 100%로 명기했다.

구체적으로 환수금은 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'에서 '집행정지 결정이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'을 뺀 금액이다.

환급금은 '조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'에서 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'을 제외한 돈이다.

'조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'은 별도 계산식도 마련했다. '(조정 등의 직전 3년 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 일평균액) × (산정기간)'이 그것이다.

아울러 만약 해당 약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정 등이 있었던 날까지 기간이 3년이 되지 않으면 해당약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정 등이 있었던 날까지 공단이 해당약제에 대해 지급한 요양급여비용의 일평균액을 기준으로 산정토록 했다.

◆급여정지·급여제외·급여축소 산정 기준=복지부 직권조정으로 건강보험급여 적용이 정지됐거나 급여 제외된 약제 등은 차액의 40%가 손실상당액으로 정했다.

급여정지와 급여삭제 시 환수금은 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 100분의 40'이다.

급여범위 축소는 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'에서 '집행정지결정이 없었다면 산정기간동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'을 뺀 금액의 '100분의 40'이 환수금으로 산정된다.

이처럼 급여정지·급여삭제·급여축소의 경우 차액의 40%를 환수하거나 환급하는 게 원칙이지만 매출원가율보다 낮으면 '매출원가율 반영 비율(1-(매출원가율))'을 적용할 수 있다. 손실상당액을 40%보다 낮게 산정할 수 있는 조항이다.

◆환수·환급액(손실상당액) 이자=약가인하 등 약제비 쟁송으로 인한 손실상당액(환수환급액)의 이자는 국세징수법 시행령에 따른 국세환급가산금의 이자율을 적용한다.

손실상당액 징수·지급 절차 등 세부사항은 공단에 위임했다. 개정안에서 명시한 사항 외 손실상당액·가산금 징수·지급 절차, 산정기준 및 기간 등 징수·지급에 필요한 세부사항은 공단 이사장이 정하도록 했다.

공단의 손실상당액 지급기간은 '인용 재결 또는 판결이 확정된 날로부터 1년 이내'로 규정했다.