민원 다발 약국·병원 현지조사 우선 실시

• 심평원, 무면허자 처방 약제비 발행 의료기관서 환수

건보공단, 심평원에 제기된 민원에서 부당사항이 과다하게 발생한 기관은 우선적으로 현지조사 대상이 된다.

건강보험심사평가원(원장 신언항)은 최근 요양기관 관계자들을 대상으로 실시한 현지조사 교육에서 “민원다발생 기관은 정기 현지조사 대상이 된다”며 이같이 밝혔다.

심평원은 현지조사 대상기관은 먼저 복지부가 인지한 부당청구 혐의기관이 우선대상으로 선정되고, 모든 요양기관이 대상이 될 수 있다는 인식을 심어주기 위해 자율시정통보제 및 부당청구 상시감지시스템을 활용하고 있다고 설명했다.

정기현지조사 대상은 자율시정통보 미시정기관, 외부기관의 현지조사 의뢰, 검찰고발, 언로보도, 비위사실제보 등 사회적으로 물의를 일으킨 기관, 민원다발생 기관 등이다.

심평원은 특히 자율시정통보제를 운영, 1·2차 이상 자율시정 통보를 했으나 시정하지 않아 종합점수를 11점 이상 받은 기관은 조사대상이 된다고 강조했다.

또 데이터마이닝 기법을 활용해 전체 요양기관을 대상으로 분석한 결과 부당예측점수가 높은 기관도 조사대상이다.

부당예측점수와 연계된 15개 부당감지지표에는 야간·공휴일 진찰료 청구율, 요양급여비용 지연청구 등도 포함된다.

심평원은 이와 함께 건강보험급여정책의 조기정착을 위해 사후관리가 필요한 분야나 과잉·편법진료의 개연성이 있는 진료과목·진료형태, 요양급여와 관련해 사회적 문제를 야기하는 분야 등은 기획현지조사의 대상의 된다고 설명했다.

법령위반 유형으로는 △의원과 담합해 허위로 원외처방전을 발급받아 조제도 하지 않고 약제비를 청구한 사례 △의사가 해외출국 등 부재기간 중 무자격자인 사무장이 진출, 처치, 투약하고 급여비를 청구한 사례 △환자가 전화로 투약요구를 하면 처방전 없이 약을 조제해 주고 의원에서 처방전을 나중에 발행받은 두 청구한 사례 등을 제시했다.

심평원은 이와 관련 무면허자가 원외처방전을 발행해 발생한 약국의 약제비도 처방전을 발행한 요양기관에서 환수한다고 밝혔다.