"싼약 바꿔치기, 비싼약 덤터기" 천태만상

• 심평원, 기획실사 219곳 유형 공개...부당액 67억 달해

과잉처방에 대한 심사회피 목적으로 처방전 기재를 고의로 누락하는 의원, 고가 처방약을 싼 약으로 조제한 후 보험청구한 약국.

지난해 병의원과 약국 등 219곳에 대한 기획현지조사 유형이 드러났다. 특히 일부 기관은 실사 후에도 탈편법을 버젓이 벌이는 등 불감증이 심각했다.

24일 건강보험심사평가원에 따르면, 지난해 병의원과 약국 219곳에 대한 현지기획실사를 벌여 이중 164곳 66억8,900만원의 부당청구 사실을 확인했다.

요양기관 1곳당 부당금액은 종합전문 등 대형병원이 포함돼 정기현지조사의 기관당 금액보다 다소 높은 3,054만원으로 나타났다.

종별 기획실사 유형을 보면, 종합병원은 심장혈관 확장 등에 쓰이는 중재적시술용 치료재료비용 청구가 많은 40개 기관이 실사대상에 포함됐다.

병의원에서는 물리치료관련 잦은 진료유도 기관이나 비만치료를 표방한 의원, 감기환자 투약일당 약품비가 높은 기관 등이다.

약국은 고가약 처방을 싼약으로 조제한 후 보험을 청구한 기관들이 기획실사의 주 타깃이 됐던 것으로 드러났다.

부당청구기관에 대한 사후관리 과정에서 일부 요양기관의 '도덕불감증'이 심각한 것으로 밝혀졌다.

병의원과 약국 등 9개 업무정지 처분기관 중 8곳이 명의변경 수법을 이용, 적발후에도 실질적으로 운영하는 불법사례가 여전했다.

전체 부당청구 기관의 5% 남짓되는 25개 병의원, 약국은 허위부당 정도가 극히 심한 것으로 밝혀졌다.

심평원은 "실사과정에서 요양기관 14곳은 아예 조사를 거부해 형사고발했고, 일부 약국은 업무정지처분 후에도 명의를 바꿔 운영되다 적발돼 또다시 1년간 업무정지 행정처분을 받았다"고 밝혔다.

기획현지조사 대상 219곳 유형

유형1 서면청구로 유발될 수 있는 허위부당청구의 사전억제 및 전산청구의 지속적 확대를 유도하기 위한 서면청구 기관 25곳. 유형2 적정처방을 유도하기 위해 급성상기도감염 투약일당 약품비 고가기관 20곳. 유형3 물리치료 관련 잦은 내원유도 및 진료남용 등에 의한 과잉청구하는 이학요법료 청구기관 30곳. 유형4 의약분업예외지역 소재 병의원과 약국의 전반적 운영실태 파악을 위한 분업예외기관 20곳. 유형5 비만치료의 과잉 및 편법진료가 이루어지고 있는 것으로 추정되는 비만환자진료기관 29곳. 유형6 과잉처방에 대한 심사회피 목적 등의 사유로 처방전 기재를 고의 누락하는 기관 30곳. 유형7 치료재료요양급여비용의 적정성 확인을 위해 심장혈관 확장 등에 쓰이는 치료재료비용 청구가 많은 기관 40곳. 유형8 고가약 처방을 저가약으로 조제한 후 보험청구하는 기관 및 기타 25곳.