“장기입원 물리치료 환자 일부만 인정”

• 심평원, 84일 입원 4주만 인정...심사사례 첫 공개

물리치료 환자를 장기입원시켰다면 보험청구액의 일부만 인정할 수 밖에 없다는 심사사례가 처음으로 공개됐다.

건강보험심사평가원은 8일 진료심사평기위원회에서 논의한 ‘요추간판탈출증·관절염상병에 물리치료를 위한 84일간 입원 타당성’을 심사한 사례를 처음으로 공개했다.

공개된 심사사례를 보면 서울소재 A병원은 요추간판탈출증, 척추협착, 관절염, 고혈압 등으로 내원한 권모씨(68세)에 대해 물리치료 5종목을 1일 1~2회씩 시행했지만 통증을 호소하자 1주일 간격으로 관절염치료제인 하이알(주)를 왼쪽 무릎 관절강내로 주입했다.

환자는 그러나 왼쪽 무릎 통증과 허리 및 엉덩이 통증을 심하게 호소하는 등 증상이 호전되지 않자 병원에서 권유하는 수술을 거부하고 외래 진료를 받겠다며 퇴원했다.

주치의는 이에 대해 “다리 저림과 근육약화 등의 증세가 나타났고 교통이 불편했지만 고령이라 수술을 보류했다”며 “무릎 관절의 퇴행성관절염으로 보행이 불가능하여 하이알(주)를 관절내주사하고 지속적 관찰을 요하는 상태”라는 소견을 냈다.

이어 “지방거주자이므로 통원치료가 불가능한 상태에서 정상보행이 가능하도록 물리치료 하는데 장기간 입원이 필요했다”고 소명했다.

심평원은 이에 대해 “환자상태 및 전반적인 진료내역을 참조할 경우 물리치료만을 위한 장기간 입원은 의학적으로 불가피한 입원으로 보기 곤란하므로 4주정도 인정하고 그 이후는 주 3회 외래진료로 대체 인정한다”고 결정했다.

또 “하이알(주)는 고시에 의거 혈액학적 검사상 ESR이 정상이고 CRP가 음성이나 X-ray상 경증이 아닌 중증의 퇴행성 변화가 확인돼 약제 급여기준에 부합되지 않는다”며 불인정했다.

한편, A병원은 환자 권모씨가 2001년 1월22일부터 2001년 4월15일까지 84일간 입원하는 동안 혈압약 노바스크정, 진통제 폰탈정, 정신신경용제 바리움정, 소화제 베스타제당의정 각각 64일치, 항생제 시클러캅셀·크린세프정 21일분, 주사제로 해열진통소염제인 디페인(주) 34일치, 하이알(주) 6앰플을 청구하면서 주사를 7회 실시했다.

아울러 표층열치료 (2회/일) 84회, 심층열치료(1회/일) 84회, 경피적신경자극(2회/일) 84회, 운동요법(1회/일) 84회, 레이저치료(1회/일) 84회를 실시했으며 간헐적으로 골반견인을 4회 시행했다.