의료급여 부당청구도 최고 50만원 포상

• 의료급여 행정해석, 한 환자 원외·원내 동시투약 불인정

건강보험에 이어 의료급여 부당청구를 신고하는 수진자에 대해 최고 50만원까지 포상하는 제도가 시행된다.

또 의료급여를 받고있는 동일환자에 대해 원외처방과 원내조제를 동시 시행할 경우 원내조제·투약행위는 산정할 수 없다.

건강보험심사평가원이 최근 발간한 ‘의료급여 관련 행정해석’에 따르면 정부는 수진내역신고 확인결과 의료급여기관의 부당·허위청구가 확인되면 신고자에게 보상금을 지급한다.

신고보상금은 의료급여기관 환수액의 30%에 상당하며 최고 50만원을 넘을 수 없도록 규정했다.

포상제는 그러나 수진자의 본인부담금만 요양기관이 부당·허위청구가 발견되면 본인부담금만 수진자에게 환불하고 보상금은 지급하지 않는다.

행정해석은 이와함께 의료급여기관이 원외처방전교부와 직접조제·투약이 동일 수진자에게 동시 발생한 경우 ‘저가약은 원내조제를 하고 고가약은 원외처방전을 교부하는 등 분할조제를 유도할 수 있다’는 이유를 들어 원내조제 비용은 산정할 수 없도록 규정했다.

정부는 또 정신질환자에 대한 본인부담 산정과 관련 “요양급여비용에 대해 100/100을 본인이 부담토록 한 진료행위를 의료급여수급권자인 정신질환자에게 시행하더라도 본인부담시킬 수 없다”고 못밖았다.

아울러 의료급여 수급권자가 보증인이 없어 진료비 청구가 곤란하거나 원무과 직원이 의료급여 접수를 거부하고 환자로 하여금 일반으로 진료신청토록 유도할 경우 “보증인이 없다하여 진료를 거부할 수는 없다”고 해석했다.

특히 의료급여 접수를 거부하고 일반으로 진료신청을 유도한 경우 “나중에 부당이득금을 반환하여 주었는지 여부와 관계없이 부당진료비 요구행위에 해당한다”며 “해당 의료기관의 원장·관리의사·의사 등 의료인 중에 이와같은 행위를 원무과 직원 등에게 지시했거나 묵인한 사실이 있다면 의료법 53조에 따라 처벌받을 수 있다”고 경고했다.