본인부담 상한액 계산은 첫 내원일 기준

• '동일질환'이 '총진료비'로 확대...비급여 제외 아쉬워

복지부가 발표한 본인부담상한제 시행방안에서 눈의 띠는 대목은 적용대상을 입원에서 외래·약국환자로 확대했다는 점과 ‘동일질환’에서 ‘총진료비’로 변했다는 점이다.

이는 당초 동일상병을 앓고 있는 환자가 6개월 단위로 본인부담금 300만원이 넘어야 혜택을 받는 것보다는 다소 확대된 것이라는 점에서 다소 긍정적으로 평가된다.

따라서 소요예산 또한 당초 연간 1,200억원에서 8개월간 1,730억원으로 늘었다.

하지만 비급여 서비스가 여전히 포함되지 않았으며 6개월간 본인부담이 300만원이 넘기 위해선 건강보험 진료비가 적어도 1,500만원이상 나와야 한다는 것은 여전히 보장성과 거리가 멀다는 지적이다.

비급여까지 고려하면 환자의 진료비는 6개월간 3000만원이상으로 환자의 순수한 본인부담은 1,800만원을 넘기게 된다.

복지부는 6개월간 진료비를 합산하여 300만원을 넘는 경우와 본인부담이 150～300만원이하인 경우 50%를 환급해주는 제도를 병행 시행해 형평성 시비와 함께 가계 파탄을 덜어줄 수 있다고 밝히고 있다.

하지만 시민단체들은 복지부 방식에 대해 중증환자의 가계파탄을 막기보다는 한정된 예산으로 여러사람에게 푼돈을 나주는 제도로 전락할 우려가 있다고 문제를 제기하고 있다.

시민단체의 한 관계자는 “6개월에 본인부담금 300만원이 넘는 환자들이 과연 얼마나 되겠느냐”며 “결국 대부분의 예산이 6월간 300만원미만의 본인부담금을 내야하는 환자에게 돌아갈 것”이라고 지적했다.

그는 이어 비급여 서비스 제외에 대해서도 “중증환자가 우선 진료비를 지급한 뒤 일년뒤 비급여 서비스를 입증하면 돈을 상환하는 방식으로 진행할 수 있다”고 일간 부정적인 시각을 비판한 뒤 “공단은 의료비 부담을 덜기 위해 저리의 대불서비스도 고려하는 등 좀 더 적극적인 방안을 모색해야 효과를 거둘 수 있다”고 주장했다.

복지부는 이에 대해 “MRI는 내년부터 비급여항목이 급여로 전환되는 등 보험급여율을 70%가지 높이는 방향에서 검토하는 것이 타당하다”며 “소득에 따라 차등부과하는 방식 등 개선안을 건강보험발전위원회에서 좀 더 연구한 뒤 시행여부를 검토하게 될 것”이라고 말해, 시행과정에서 효과에 대한 논란을 예고했다.

한편, 복지부는 6개월을 산정하는 계산시점에 대해 “환자에게 유리한 방식을 적용할 것”이라며 “입원보다는 외래 첫일부터 계산하는 것이 보상제의 일반적인 산정방식‘이라고 덧붙였다.

다음은 복지부가 밝힌 본인부담상한제 관련 질의 응답 내용이다.

본인부담상한액 초과액의 상환방법은? & 9702; 일반적으로 계속입원의 경우 월 단위 진료비를 지급하게 되는데, 이때 단일 건이 300만원을 초과한다면, 300만원만 병원에 지불하면 됨 - 의료기관에서는 상한액을 초과하는 진료비에 대해서는 보험자 부담 진료비와 함께 공단으로 청구를 하게 됨 & 9702; 입원& 8228;외래& 8228;약제비 등 모든 진료비에 대한 본인부담금이 150만원 이상인 경우에는 건강보험공단에서 6개월간의 진료비 및 본인부담금을 누적 산정하여 보상대상자를 관리하게 됨

보상방식의 사전, 사후적용은 어떻게 구분되나 ? & 9702; 모든 대상자에게 진료비 수납단계에서 적용받을 수 있으면 바람직하나 다른 요양기관, 약국까지의 진료비를 연계하고 누적관리하기는 심사 청구 업무의 특성상 어려움이 있음 & 9702; 따라서 사전보상은 입원환자의 본인부담금이 300만원을 초과하는 경우에, 즉시 300만원까지만 본인이 부담하고, - 입원환자의 본인부담금이 300만원이 안되거나, 환자의 본인부담금을 누적관리하여 150만원 이상인 경우에는 사후에 환급하게 됨

사전보상방식의 경우 상한액초과액을 의료기관이 공단을 청구하게 되는데 대한 수용성 확보대책은? & 9702; 공단의 ‘02년 통계에 따르면 사전적용대상이 되는 월 단위 건강보험에 의한 본인부담금 300만원을 초과하는 경우는 총 3만8천명, 초과액은 489억원으로 파악하고 있음 & 9702; 진료비 지불제도에 있어 가지급금 제도를 운영하여 심사 종결되기 전에 청구액의 90%를 지급하고 있기 때문에 실제부담은 크지 않을 것으로 예상됨 - 의료계도 이에 대한 문제와 함께 행정적인 절차와 방법이 다소 변경될 수 있으나 건강보험 본인부담금 상한제의 도입취지를 살려 적극 협조할 의사를 밝혀서 의료계에 감사 & 9702; 한편 의료기관에서는 저소득층의 진료비 부담 등으로 인한 진료의 제한을 받았으나, 상한제의 도입으로 의사들의 진료권에 긍정적으로 기여하는 측면도 있을 것으로 예상됨

개인별로 본인부담상한 300만원을 초과한 후 나타날 수 있는 도덕적 해이 방지책은? & 9702; 병실객실료 차액 등 입원진료에 대한 비급여항목의 부담으로 인해 불필요하게 병원에 입원하는 경우는 적을 것으로 예상됨 & 9702; 가정간호가 어려운 노인, 만성& 8228;퇴행성질환자의 장기입원이 늘어 날 수 있으나, 공단의 통계자료에 의하면 만성& 8228;퇴행성질환의 평균 본인부담 액이 연간 50만원을 크게 넘지 않는 것으로 파악하고 있음 * 만성-퇴행성질환 통계 - 노인성치매(입원 평균 90일) 7,331명, 1인당 본인부담진료비 56만 2천원 - 뇌졸중(평균 22일) 3,040명 1인당 25만7천원 & 9702; 하지만, 상한제가 도입됨으로써 나타날 수 있는 의료행태의 변화 등에 대해 모니터링을 실시하여 보완하는 등 관리와 평가에 만전을 기할 것임

6개월을 산정하는 기산점은 어떻게 정하나? & 9702; 기산점에 따라 보상금이 달라질 수 있고, 실무적으로는 객관적인 기산점을 결정하는 일이 민원을 야기할 수 있어 대단히 어려운 과제임 & 9702; 현재 복지부와 공단에서 본인부담금 보상제의 운영경험을 살려서 실무적으로 구체적인 행정절차 등에 대해 검토하고 있음 & 9702; 객관적이면서도 국민들에게 유리한 방향으로 기산점을 결정할 것임 □ 외국과 같이 소득에 따른 상한액의 차등적용 방식에 대한 견해는? & 9702; 소득차등 상한제도는 나름대로의 장점이 인정되어 일본에 도입되어 있고, 독일에서는 입원 진료비에 대해 가입자 보수의 2%, 장기만성질환자 수입의 1%를 본인부담금 상한으로 설정 & 9702; 이번 상한제는 “보험료는 능력(소득)에 따라 부담하고, 보험급여는 누구나 필요에 따라 부여하는 것이 사회보험의 원칙에 부합한다”는 원칙에 따라 방안을 마련하였음