약국 5만원-의원 15만원 부당액 실사의뢰

• 사후관리 기준 설정...의심기관 1차 자료제출 요청

부당청구 금액이 월평균 5만원을 넘는 약국과 15만원 이상의 의료기관은 현지조사를 받는다.

29일 보건복지부과 건강보험공단에 따르면 월평균 부당금액이 행정처분 기준에 해당되는 요양기관은 급여비 환수절차를 생략하고 현지조사(실사) 의뢰기관으로 분류된다.

현행 건강보험법 시행령을 보면 부당청구로 인한 업무정지기준은 병의원은 월평균 15만원 이상이며, 약국과 보건소는 월 5만원 이상이다.

복지부와 공단은 그러나 진료내역통보와 수진자조회를 통한 사실확인 업무와 관련, 1차적으로 서면자료 제출을 요구한 뒤 현지확인이 필요할 경우 전화 등으로 해당 요양기관에 미리 통보하는 등 신중하게 처리한다는 방침이다.

단 공단이 요청하는 자료제출을 거부하는 요양기관에 대해선 복지부에 현지조사를 의뢰할 수밖에 없다는 입장이다.

공단 관계자는 이와 관련 "요양기관에서 자료제출을 거부하거나 서류확인 결과 행정처분 기준에 해당하면 별도의 환수절차 없이 현지조사를 의뢰할 방침"이라고 말했다.

복지부 관계자는 "수진자조회와 진료내역 통보를 통해 민원이 들어오는 사항에 대한 현지확인 기준을 공단에서 만들도록 이미 지시했다"며 "이전과 변화된 것은 거의 없다"고 밝혔다.