비보험 진료·조제 의약사 생긴다

• 요양기관계약제후 총액제 시행...외래환자 정률제 '선호'

참여복지 5개년 계획 확정

요양기관 계약제가 시행되면 정부가 지정하는 보험 의약사와 비보험 의약사로 구분될 전망이다.

또 소액진료비 인상방안으로 의원과 약국의 정액 진료비를 올리는 것보다는 정률부담 방식이 유력하게 검토될 것으로 확실시 된다.

정부는 20일 노무현 대통령 주재로 국무회의를 열어 오는 2008년까지 추진할 '참여복지 5개년 계획'을 확정했다.

이날 확정된 계획을 보면 정부는 건강보험 제도 개선을 위해 ▲재정의 정상화 ▲보장성 강화를 통한 의료안전망 구축 ▲낭비요인을 제거하는 비용 효과적인 제도의 내실화 ▲보험료 부담의 형평성 확보 ▲관리효율성 향상과 보험자기능의 재정립 등으로 정했다.

정부는 재정의 건실한 운영과 관련 "요양기관 당연지정제를 계약제로 전환하는 것을 검토할 필요가 있다"며 "계약요양기관의 선정은 인력, 시설 및 장비 등 적절한 공급능력을 가지고 있는 지, 그리고 진료비의 청구자료를 분석하여 적절한 의료서비스를 제공하는지 여부를 평가하여 선정할 수 있을 것"이라고 방안을 제시했다.

아울러 "계약제는 요양기관이 과도하게 밀집된 대도시 지역을 중심으로 시행하면서 단계적으로 적용범위를 확산시켜 나가야 한다"며 "요양기관 뿐 아니라 보험병상과 비보험병상으로 구분하여 계약할 필요가 있다"고 권고했다.

또 "의사나 약사의 경우에도 건강보험을 취급할 수 있는 자격을 검토하여 보험의사나 보험약사를 지정하여 계약을 맺을 것을 고려해 볼 수 있다"고 설명했다.

정부는 이와함께 지불보상제도 개선에 대해 "포괄수가제(DRG)는 입원진료에 해당하는 질환에 대해서만 개발돼 있지만 향후 외래진료에 대해서도 다빈도이면서 표준적인 진료가 가능한 외래 포괄수가제(APG)를 개발하고 시범사업을 통한 평가작업이 필요하다"고 밝혔다.

반면 총액예산제와 관련 "비보험행위가 많은 상황에서 총액예산으로 묶을 경우 비보험부문으로 비용이 전가될 가능성이 있기 때문에 보험급여범위가 필수진료행위들을 대부분 포함할 수 있을 때 도입가능성을 검토할 수 있을 것"이라며 다소 신중한 입장을 드러냈다.

따라서 지불제도는 올해 DRG확대 질병군과 국공립병원의 총액계약제 모형개발을 연구한 뒤 빠르면 2006년부터 시범사업이 진행될 예정이다.

정부는 특히 "요양기관계약제와 총액계산제를 동시에 시행하기에는 무리가 따를 것"이라며 "요양기관 계약제가 시행되고 정착되는 단계에서 총액예산제의 도입 가능성을 논의하는 순서가 바람직할 것"이라고 분석했다.

정부는 또 본인부담상한제 도입에 대해 "중증질환에 대한 보장성을 강화하는 데에 소요되는 재원을 마련하기 위해서는 소액진료비에 대한 본인부담을 강화할 필요가 있다"며 "정액본인부담을 인상하거나 정율부담으로 전환을 모색할 수 있다"고 전제했다.

이어 부담방식으로 "의원과 약국의 경우 각각 3,000원 및 1,500원에서 4,500원 및 3,000원으로 인상하는 방안을 고려해 볼 수 있다"면서도 "진료비가 장기적으로 인상되는 것을 감안하면 정액기준을 수시로 변경하는 것보다는 정율부담으로 전환하는 것이 바람직하다"고 언급했다.

정부는 본인부담상한제와 관련 중증환자의 본인부담 경감은 상반기중 시행한다는 방침인 가운데 소액진료비 보험재정지출 축소문제는 올해와 내년까지 검토할 계획이다.

정부는 이외에도 ▲실제 진료비와 목표진료비를 해마다 연동하는 '진료비 목표관리제'(2008년 시행) ▲요양급여적정성 종합관리제 및 전산심사기법 개발 추진 ▲건강보험공단 내부 경쟁시스템 도입 ▲보험자기능의 재정립 등을 지속 추진키로 했다.