요양기관 급여비환수 쟁점화 '급부상'

• 공단 "일상적 징수활동"-복지부 "실사권 침해"공방

수면밑으로 가라앉았던 건강보험공단의 급여비 환수 논란이 국정감사 쟁점으로 부각될 전망이다.

특히 일부 국회의원간 벌였던 공단이 요양기관 현지 확인권을 둘러싼 공방은 복지부 마지막 국정감사로 옮겨 다시 벌어질 예정이어서, 복지부의 입장에 귀추가 주목된다.

6일 통합신당 유시민 의원에 따르면 복지부는 최근 보험공단에 보낸 공문을 통해 서울 도봉구내 S내과, M안과, D의원의 요양급여비를 환수한 직원에 대해 엄중문책(징계)을 지시한 것으로 확인됐다.

복지부는 유사사례 재발방지 대책을 세워 이달 18일까지 보고할 것을 공단에 통보했다.

복지부, "공단 월권행위 남용"

복지부는 공단이 서울 도봉구 S내과 의원에 대해 요양급여비용을 환수한 것과 관련 민원이 제기되자 지난 6월16일부터 21일까지 해당 요양기관에 대한 실사와 환수활동을 벌인 공단 도봉지사에 대한 감사를 벌였다.

감사결과 공단에서 환수금액을 일부 사실과 다르게 추정 고시했으며 실사를 의뢰하지 않고 부당이득금만 환수고지했다는 것이 복지부측의 입장이다.

이상석 연금보험국장은 이날 국회 답변에서 "요양기관의 허위청구에 한해서 실사의뢰를 하도록 하고 있다"며 "공단에 자료요구권은 있지만 도봉지사 사건은 공단 직원이 협박하고 공갈해서 자진신고를 유도하는 등 부당금액을 과다하게 산정했다는 민원이 일부 사실로 확인됐다"고 답변했다.

이는 제한적인 권한밖에 없는 보험공단이 요양기관에 강압적인 분위기를 조성하는 등 월권행위로 인해 요양기관에 피해를 입혔을 뿐 아니라 복지부의 고유권한인 실사권을 침해했다는 뜻으로 해석된다.

행위수가를 포괄수가로 부당청구

공단에 따르면 결정적인 징계 사유가 발생한 의료기관은 M안과의원.

M안과의원은 수차례의 걸쳐 공단의 조사를 받은 결과, 포괄수가를 적용하면서 6시간 미만 진료했으면서 입원으로 청구하거나 양안시술 단안으로 각각 청구한 것으로 드러나 총 5억8,690만원(자진신고 5억4,597만원 포함)을 2차에 걸쳐 환수 당했다.

공단은 이 환수금액과 관련 행위별 수가로 적용해야 할 시술을 포괄수가로 청구, 전체 부당청구액은 일단 환수한 후 요양기관에서 행위별 수가로 재작성한 뒤 재청구키로 한 것으로 전해졌다.

이 과정에서 공단의 요양기관에 대한 강압이 있었는 지와 공단의 현장에서 조사할 수 있는 권한이 존재하는가에 대한 법리적 해석이 엇갈리고 있다.

"복지부가 부당청구 모두 조사할 능력되나"

통합신당의 유시민 의원은 이와 관련 "의사의 의견과 공단 직원이 주장이 엇갈리고 있는 상태에서 복지부의 징계요구는 정당하지 않다"는 주장을 내놨다.

유 의원은 "공단이 지금까지 해오던 방식대로 진행해온 환수활동을 복지부가 문제삼는 것은 앞으로 공단에서 요양기관에서 발생하는 부당청구를 환수하지 말라는 이야기와 같다"고 복지부의 징계통보에 강한 불만을 표시했다.

유의원은 특히 "공단이 지난해 환수한 82억원에 대해 복지부에 실사를 의뢰할 경우 과연 정부는 모든 기관에 대해 확인할 수 있는 능력이 있느냐"고 되물은 뒤 "공단의 징수권한과 행정처분권이 배치되는 것이 아닌데도 복지부가 자기권한만 행사하는 것처럼 느껴진다"고 질타했다.

이성재 이사장 또한 공단의 환수와 관련 "징수에 관한 권한은 공단에 있고 행정처분에 관한 권한은 복지부에 있다"며 "대신 복지부는 징수권을 갖고있지 않으며 공단은 행정처분권을 갖고 있지 않다"고 전제했다.

따라서 "부당청구한 액수를 확정하는 권한은 복지부의 행정처분권과 무관한 징수권의 일종"이라며 "징수활동에 따른 부수적인 행위는 법에 나열돼 있지 않다고 할지라도 부수적으로 허용된다"고 잘라 말했다.

이는 요양기관에서 착오 또는 과잉청구한 부분에 대해선 공단의 징수활동의 연장선으로 바라봐야 하며 이에 따른 제한적인 임의조사도 허용돼야 한다는 의미로 해석된다.

애매한 공단 권한 명확한 규정 필요

반면, 한나라당의 이원형, 김찬우 의원 등은 이날 공단의 현장실사와 조사권이 없다는 사실을 강조했다.

이원형 의원은 공단의 환수범위에 대해 "심평원이 지적한 사항과 서류상 드러난 하자에 대해서만 복지부에 의뢰해서 확인할 수있다"고 밝혀, 공단의 직접적인 조사가 불가하다는 사실을 강조했다.

이 의원은 아울러 "공단과 의료기관은 수평적인 관계"라며 "동등한 계약관계 당사자간에 조사할 수 있는 권한은 없다"고 못박았다.

그러나 이날 유시민 의원과 이원형 의원은 공단의 요양기관에 대한 환수와 관련 법제처의 명확한 유권해석이 필요하다는데 공감하고, 이를 복지부 국정감사 전까지 밝혀야 한다는데 공감대를 형성했다.

특히 유시민 의원은 "공단 직원에 대한 복지부의 징계 요구의 문제점을 복지부 국정감사에서 다시 질의하겠다"고 공언했으며 이원형 의원 또한 "법제처에서 명확하게 유권해석만 내린다면 건강보험법 52조의 부당이득금 환수조항을 폐지하거나 오히려 강화해서 분명한 권한을 부여해야 한다"고 밝혀, 향후 복지부의 입장에 의약계의 관심이 쏠리고 있다.