소화기관약 처방행태 실태조사

• 심평원, 1~10월 진료분...질병코드 작성지침 개발

심사기관이 의협의 소화기관용약제 권장지침과 관련, 의사들의 처방행태 변화를 파악하기 위한 실태조사에 나선다.

또 의료기관의 올바른 진료비 청구풍토를 조성하기 위해 감기 등 단순·다빈도 질병을 중심으로 '질병코드 작성 가이드라인'이 단계적으로 개발된다.

건강보험심사평가원은 25일 국회 보건복지위원회 국정감사에 앞서 배포한 '주요업무 추진 현황'에서 "심사 방법과 적정성 평가를 발전시켜 급여관리체계를 내실화 하겠다"고 밝혔다.

심평원은 심사와 관련 "의협의 소화기관용약제 권장지침에 따른 처방행태를 파악하기 위해 올 1월부터 10월 진료분을 대상으로 모니터링을 실시하겠다"고 보고했다.

아울러 "진료비 점유율이 높거나 빈도가 많은 상병과 약제 등에 대한 급여기준을 개발하겠다"고 덧붙였다.

심평원은 또한 "의원의 묶음청구와 질병코드의 정확성 여부를 파악한 결과 주진단코드의 84%, 기타 진단코드의 82%만 정확한 것으로 드러났다"며 "실태분석을 토대로 진료비 청구프로그램 인증제 도입과 질병코드 오류 전산자동점검시스템 도입을 추진하겠다"고 설명했다.

특히 청구오류율을 줄이기 위해 급성호흡기감염증 등 단순·다빈도 질병 중심으로 '질병코드 작성가이드라인을 단계적으로 개발·보급하는 한편, 진료비 청구명세서를 개선하겠다고 강조했다.

심평원은 적정성 평가와 관련 지난해 제왕절개분만, CT촬영을 평가한데 이어 슬관절치환술, 정신과 병의원 의료급여, 집중치료실, 수혈, 약제급여 등 5개 항목에 대한 평가를 추진중이라고 밝혔다.

전국 42개 3차병원을 대상으로 실시하고 있는 진료비 모니터링을 내년부터 종합병원으로 확대 실시할 계획이라고 언급했다.

심평원은 요양기관 현지조사(실사)에 대해 부당·허위청구 적발율을 높이기 위해 내달부터 '부당청구감지시스템'을 개발·운영할 것이라고 보고했다.

이 시스템은 기존 부당·허위청구로 적발된 요양기관의 청구 행태를 자료화한 후 인공지능(데이터마이닝 기법) 모델을 이용해 청구개연성이 높은 기관까지 예측 가능한 것으로 전해졌다.

심평원은 이와함께 요양기관의 청구추이를 매월 분석, 실사 대상기관을 선정에 활용할 예정이다.