감기 전산심사 삭감기준 축소시행 '논란'

• 항히스타민제 등 일부약 제외...심평원, 일관성 잃어

심평원과 의료계가 이달 접수분부터 적용되는 감기(급성호흡기감염증) 전산심사와 관련 기준을 일부 축소 적용키로 합의, 논란이 예상된다.

3일 의료계 관계자에 따르면 심평원과 의협은 수차례에 걸친 회의를 열어 일부 심사기준에 대해 의료계 요구를 수용, 수정 시행키로 합의한 것으로 확인됐다.

심평원은 그동안 감기 전산심사와 관련, 심사기준에 대한 변경없이 당초 방침대로 1일부터 적용할 것이라고 밝혀왔다.

신언항 원장 또한 취임 첫 기자간담회에서 "20여년간 시행해온 심사기준을 개선하기 위해서는 그에 따른 행정절차가 필요한 것"이라며 "8월부터 적용하는 심사기준을 개선해달라는 것은 무리한 요구"라고 밝혔었다.

따라서 심평원은 올초 감기 심사원칙에 이어 전산심사 기준까지 축소하는 등 진료비 심사에 일관성을 잃었다는 비판에 직면하게 됐다.

심평원과 의협이 합의내용을 보면 호흡기질환에 사용되는 의약품의 경우 항히스타민제, 슈도에페드린, 아미노필린, 케토티펜 등 분류번호 '222번'과 '229번'은 분류상 문제점을 이유로 전산심사 대상에서 제외키로 했다.

흡입제는 천식에 사용되는 약제라는 이유로 기준에서 제외됐으며 복합시럽제는 '1종'으로 간주하기로 합의했다.

또 심사기준은 '주사제 사용을 원칙적으로 불인정'했지만 의사가 필요하다고 판단한 경우 일률 투여하지 않는 조건으로 1∼2종 인정토록 변경했다.

아울러 '같은 계열의 항생제를 주사제와 경구약제로 동시에 투여하는 경우 의사가 필요하다고 판단한 경우 1종에 한해 선별 인정키로 했다.

스테로이드제제는 상기도질환에 대한 투여를 인정하지 않은 가운데 급성후도개염, 천식, 알레르기 질환 등의 상병명을 기재하면 허용된다.

심평원과 의협은 이와함께 전산심사 적용 상병과 관련, 중이염은 물론 만성질환과 복합된 당뇨병, 고혈압 등 만성질환과 복합된 상병이나 기관지 천식, 만성폐쇄성질환, 기관지확장증 등은 심사대상에서 제외키로 했다.

의료계 관계자는 이와 관련 "합의된 내용이 실제 전산심사에 적용되는지 8일 심평원에서 시뮬레이션를 실시할 예정"이라며 "전삼심사 시기도 당초 예정보다 다소 늦어질 것으로 예상된다"고 밝혔다.

다음은 의협이 밝힌 심평원과의 협의내용 1. 전산심사 대상질환에 대해 → 다음 질환들은 전산심사 대상에서 제외하기로 함. ○ 중이염 상병(한국표준질병사인분류상 H­code) ○ 만성질환과 복합된 상병(당뇨병, 고혈압 등) ○ 기관지 천식, 만성폐쇄성질환, 기관지확장증 등. → 폐렴, 알러지성비염, 혈관운동성비염 등은 전산심사에 포함됨. → 전산심사 시 주상병과 부상병 포함하여 3개 이상 6개까지 인식 가능함.

2. 약제(경구, 비경구)는 식품의약품안전청장의 의약품허가사항에 의거한 효능 · 효과 및 용법 · 용량 범위 초과 여부와 보건복지부 고시, 행정해석 및 심사지침 등의 급여기준 범위초과 여부에 대해서 적용함. → 문제가 되는 고시나 지침 등은 향후 전향적으로 논의하여 개선하기로 함.

3.호흡기용약(진해거담제 포함)은 상기도 질환에 2종, 하기도 질환에 3종 이내 투여를 원칙으로 함. → ■ 호흡기용약에 해당하는 약품분류번호 222번과 229번에 해당하는 약품의 분류상 문제점과 의학적 근거가 부족함을 제기, amnophylline, antihistamine, pseudoephedrine, ketotifen, codeine등 기준에서 제외하기로 함. ■ 흡입제는 천식에 사용되는 약제이므로 동 기준에서 제외됨. ■ 복합시럽제인 경우에도 1종으로 간주함. ■ 약품류번호가 다른 항히스타민제, 해열진통소염제, 알레르기용약 등은 동 기준에 해당되지 않음. ■ 복합 시럽제와 코데인 함유 복합제의 기준외 추가 인정을 요구하였으나, 추후 긍정적으로 고려.

4. 항생제 등은 중복 투여를 원칙적으로 인정하지 아니함. →같은 계열의 항생제를 주사제와 경구 약제로 동시에 투여하는 경우, 의사의 판단에 따라 선별적으로 사용할 수 있으나 일률적으로 항생제주사를 사용하는 경우 삭감 조정됨. →다른 계열의 항생제를 병용투여하는 것은 원칙적으로 인정되지 아니함.

5. 3세대 항생제(Cephalosporin)는 원칙적으로 인정하지 아니함. →전산심사 대상인 3일이내 내원건에 대해서는 원칙적으로 인정되지 아니함. (참고란의 기재를 전제로 인정해 줄 것을 요구하였으나, 심평원의 기술적 문제로 불가능하다고 답변)

6. 주사제의 사용에 대한 기준 : 원칙적으로 인정하지 아니함. → 의사가 필요하다고 판단한 경우 1종에 한해 선별적 사용(효능.효과 허가 범위 내)은 인정되나 일률적으로 모든 환자에게 투여하거나 지속적으로 투여는 하는 경우는 인정 안 됨.

7. 상기도질환에 steroid 제제는 인정하지 아니함. →급성후두개염, 천식, 알레르기 질환등의 상병명이 기재된 경우에는 인정됨.