부당청구 기준착오 85%-허위기재 14%

• 공단, 전산점검 결과...주·야간 산정잘못등 집중 확인

요양기관의 부당청구 가운데 100건중 85건은 급여기준을 잘못 적용했으며 14건은 진료내역을 허위기재한 것으로 분석됐다.

건강보험공단이 최근 집계한 '전산점검에 의한 착오·부당청구 현황'에 따르면 공단은 지난해 40만195건을 점검, 3만4,892건(7억1,425만원)을 적발했다.

이중 1만7,882건(3억6,046만원)은 보험자 이의신청을 통해, 1만7,010건(3억5,379만원)은 요양기관에 직접 환수했다.

특히 부당청구로 적발된 진료건수 가운데 85%는 급여기준을 잘못 적용했으며 14%는 허위 또는 진료비를 부풀려 청구한 것으로 나타났다.

나머지 1%안 340여건은 명세서를 잘못 기재한 것으로 분류됐다.

부당청구 유형을 보면 서울의 L의원은 오전에 백내장 수술을 시행한 후 야간에 진료한 것처럼 청구 건당 14만4천여원을 늘려 청구한 것으로 밝혀졌다.

또 경기의 S의원은 치핵 외래환자를 수술없이 진료, 4만2,000원만 급여비를 청구해야 함에도 불구 수술료룔 포함해 324만여원의 진료비를 청구, 무려 320여만원을 허위 청구하다 적발됐다.

아울러 서울의 P이비인후과의원은 중이염 환자를 1회 처지하고 2,000여회로 잘못 기재, 1,303만원을 청구한 후 환수 당했다.

공단은 약국과 의원 진료(조제료) 10만원이상인 외래환자를 대상으로 명세서 착오기재 여부를 전산 점검하고 있다.

아울러, 만성질환상병, 의·약사 본인 진료(조제)건, 야간·공휴일 가산여부, 양한방 협진 진찰료에 대해선 급여기준 착오산정, 수술중복 입원중 타진료기관 진료건 등은 허위청구여부를 확인하고 있다.

공단은 올해부터 점검건수를 지난해보다 25%가 많은 연간 50만건으로 늘려, 야간·공휴가산, 중복수술, 입원중 타진료기관 진료건 등을 확인중이라고 밝혔다.