장기·다품목 감기처방 정밀심사

• 심평원, 전산심사 8월 시행...5건중 1건꼴 '무삭감'

경증 감기환자에게 약 투약일수가 길거나 처방품목수가 많은 의원의 청구내역은 정밀심사 대상에 포함된다.

또 내원일수 3일이하의 단순 감기환자를 진료한 동네의원의 청구건수 5건중 1건가량이 심사기준을 벗어난 과잉처방인데도 무삭감 처리된 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 16일 감기전산심사와 관련한 설명회를 열어 "8월1일 접수분부터 3일이하 내원한 감기환자 진료건을 대상으로 전산심사에 들어간다"고 밝혔다.

심평원은 "1년이상 계획하고 모니터링을 실시하여 완성한 것"이라며 "기존 심사인력이 수작업으로 진행하던 것을 단순화시켜 전산으로 전환했다"고 설명했다.

심평원이 전산심사를 본격적으로 진행하면 정밀심사와 지표심사의 비율이 60 대 40에서 30 대 70으로 변경, 효율적인 심사환경으로 전환된다.

대신, 녹색인증기관 등 심사조정이 거의 없었던 의원들의 진료분에 대해서도 전산심사 기준을 적용, 이들 기관들의 과잉처방도 심사조정이 이뤄진다.

심평원은 이에 대해 전산심사 대상건수의 24%가 기준을 벗어난 것으로 조사돼 해당 요양기관에 시정할 것을 3개월간 권고하고 있다고 설명했다.

이는 감기진료와 관련한 지표심사율이 그동안 70%에 달했다는 점을 감안하면 심평원의 인력부족으로 인해 무삭감 통과된 과잉처방 비율은 17∼18%정도라는 것이다.

심평원은 이에 대해 "의료기관 청구건수의 76%가 심사기준을 준수하고 있음을 의미한다"고 해석한 뒤 "의료기관이 심사기관과 대화를 통해 전산심사 기준을 준수해 나간다면 거의 0점대 조정율이 나올 것 예상한다"고 자신했다.

심평원은 그러나 "내원일수 3일이내의 단순감기 진료임에도 약품목수와 투약일수가 너무 많거나 특별한 약제를 사용한 진료건수에 대해선 정밀심사를 벌일 방침"이라며 문제 처방이 발생하는 의원의 경우 심사인력의 세밀한 심사를 받을 것이라고 전제했다.

아울러 "단순한 상병이나 행위에 대해 전산심사분야를 지속적으로 발굴할 예정"이라고 덧붙였다.

한편, 심평원은 ▲약국약제비의 산정착오 등 오류청구(올 1월부터) ▲물리치료 인력·장비현황 등 산정가능한 물리치료항목(올 2월부터 ▲원외처방 약제비 전산자동 연계(올 1월부터) 등의 전산심사기법을 개발 시행중이다.

■일반원칙 -약제(경구, 비경구)는 식약청장의 의약품허가사항에 의거한 효능·효과 및 용법·용량 범위초과 여부와 보건복지부 고시, 행정해석 및 심사지침 등의 급여기준 범위초과 여부에 대해 적용. -동일 진료과의 동일질환에 대한 진료결과가 특이할 경우는 요양기관별 별도의 정밀심사 적용.

■세부기준 -호흡기용약(진해거담제 포함)은 상기도 질환에 2종, 하기도질환에 3종이내 투여를 원칙으로 함 -항생제 등은 중복투여를 원칙적으로 인정하지 아니함 -3세대항생제는 원칙적으로 인정하지 아니함 -상기도질환에 스테로이드제제는 인정하니 아니함 -인후두소작술, 갑개소작술은 만 1세미만 여부와 상병 참조하여 인정함 -적외선치료와 상기도증기흡입치료를 동시에 실시할 땐 상기도 증기흡입치료만 인정함