100/100급여 관리 허술...환자만 '골탕'

• 공단, 부담금보상 '제외'...심평원, 청구규모 '깜깜'

환자가 치료비를 100% 부담하는 이른바 '100/100 급여항목'이 법정급여로 분류돼 있음에도 불구, 허술한 관리로 인해 환자들만 골탕을 먹고 있다.

회사원 A모씨는 최근 60대 노모가 뇌졸중으로 쓰러져 인근 병원에서 한달간 치료를 받았다. 월 진료비만 600만원.

진료비를 감당할 수 없던 A씨는 건강보험공단에서 운영하고 있는 본인부담보상을 신청했다.

본인부담보상금은 환자의 본인부담액이 30일간 120만원을 초과하면 초과금액의 50%를 보조해주는 제도.

복지부가 건강보험 보장성 강화 측면에서 검토중인 '본인부담상한제'도 본질적으로 이 제도를 확대하는 것.

그러나 A씨에게 날아온 회신은 비급여항목은 본인부담 보상대상이 아니라는 엉뚱한 답변이었다.

노모에게 사용된 고가의 의약품과 치료재료는 대부분 환자가 100% 본인부담하는 100/100 급여 대상이었다는 것이 A씨의 항변이다.

이 씨는 "100/100 급여도 분명히 국가가 보장하는 법정급여에 포함된다"며 "건강보험이 환자중심으로 운영돼야지 공단과 심평원의 편의에 따라 운영되서는 안된다"고 토로했다.

심평원은 최근 감기 심사원칙 설명회에서 건강보험 급여에 대해 환자일부본인부담급여, 100/100급여, 비급여, 임의비급여로 범주를 나눠, 100/100급여를 제도권에서 관리하고 있음을 확인했다.

하지만 의료기관과 약국이 건강보험 급여비를 청구하는 과정에서 100/100 급여항목과 금액을 누락시키고 있어, 정확한 규모를 측정하지 못하고 있는 상황이다.

특히 정부는 보험재정 파탄이후 고가약과 고가의 치료재료 등에 대해 일정 급여기준을 벗어나면 100% 환자급여로 전환하는 사례가 빈발, 재정절감용이라는 지적을 받고 있다.

심평원 관계자는 이에 대해 "현재 일부 본인부담 항목만 명세서에 기재하도록 되어 있다"며 "명세서안에 항목만 기재하고 금액은 기재하지 않아 사실상 관리하지 않는 것과 마찬가지"라고 인정했다.

공단 관계자는 "100/100 급여가 정부에서 인정하는 법정 보험급여라면 본인부담보상액이 지급돼야 한다"고 전제하면서도 "심평원에서 심사가 끝난 자료만으로 지급여부를 결정하기 때문에 현실적으로 비급여로 간주하고 있다"고 말했다.

결국 100/100 본인부담급여는 재정절감을 위해 고가약과 치료재의 급여범위를 축소하는 재정절감의 한 방편으로 사용되면서 급여 보장성을 강화해야 하는 중증환자들에 대한 지원엔 인색한 '편의주의 행정의 표본'으로 전락되고 있는 것이다.

건강보험권의 한 관계자는 "지난해 수가계약 과정에서 의료계와 비급여 수입비율을 놓고 논란이 벌인적이 있다"며 "의료기관의 정확한 원가분석을 위해서라도 100/100 급여항목의 규모와 시술빈도 등을 관리해야 한다"고 지적했다.