보험급여 인정기준 소송도 제약사 '승리'

• 서울고법, 한국릴리 관련소송 복지부 패소 판결

약가인하 소송의 잇단 제약기업 승소판결에 이어 이번에는 보험급여 인정기준을 두고 복지부와 제약회사가 팽팽히 맞섰던 항고소송에서 재판부가 또 제약회사의 손을 들어줬다.

29일 서울고법은 '제약회사가 복지부의 보험급여 기준관련 고시의 효력을 다툴 자격이 있다고 인정하고 고시로 인해 해당회사에 회복하기 어려운 손해를 입힐 수 있어 부당하게 제품사용을 제한했다'는 요지의 판결문을 통해 한국릴리의 집행정지 신청을 받아들였다.

이 결정에 따라 자이프렉사는 2차 요법제에서 1차요법제로 계속 보험급여를 받게 됐으며 이로 인해 1차약제에서 2차 약제로 분류됐던 약물을 보유한 제약회사들에 연쇄 파장을 일으킬 것으로 예측되고 있다.

이번 소송은 지난 2월5일 한국 릴리가 서울행정법원에 복지부를 상대로 냈던 '자이프렉사의 1차요법제 급여제한 고시'와 관련 집행정지 가처분신청 재판에서 승소한것에 대해 복지부측이 서울고법에 항고소송을 제기한 사안이다.

한국릴리는 해당제품이 다른 유사약제들의 약효나 부작용 등은 전혀 무시한채 단순히 1일 사용량만을 기준으로 약값을 평가한 다음 이 사건 약품이 상대적으로 고가라는 이유만으로 복지부가 관련고시를 했다고 주장했다.

따라서 복지부가 재량권을 일탈하거나 남용한 위법이 있다며 그 취소를 구하는 소송을 서울행정법원에 냈었던 것.

이번 서울고법의 판결은 사건관련 고시를 항고소송의 대상이 되는 처분으로 볼 수 있는가에 대해 제약회사, 요양기관, 환자 및 국민건강공단 사이의 법률관계를 직접 규율하는 성격을 가지는 것으로 판단, 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당한다고 결정했다.

또 제약회사가 고시의 효력을 다툴 원고자격을 가졌는가 여부에 대해 제약사가 공급하는 이 사건 약품에 대해 국민건강보험 관련 법규 등에 의해 보호되는 직접적이고 구체적인 이익을 향유한다고 판단, 원고적격을 인정했다.

재판부는 이 사건 고시의 효력이 유지되는 경우 의사는 환자의 약제비 전부를 스스로 부담하겠다고 나서는 특별한 사정이 없는한 해당제품 처방하지 않게 될 것인데 통상의 경우 환자가 그와같이 약제비를 전부 부담하기는 어려운 점 등을 들어 이로인한 약품의 판매가 현저히 감소되는 손해가 생길 것으로 판단했다.

뿐만아니라 약제시장이나 잠재적 수요자들로부터 마치 이 사건약품이 효능면에서 열등하거나 심각한 부작용 등의 문제가 있는데도 다른 제약회사의 약품에 비해 고가라는 오해를 받게 될 소지가 있고 이로 인해 신청인 회사의 다른 약품들에 대한 신용이나 기업이미지까지 손해를 입을 수 있다고 적시했다.