중복입력 등 약국 착오청구 유형 공개

• 심평원, 지난해 발생 오류사례 약사회 통보

약국 급여투약일을 중복입력 등 약국의 착오청구에 대한 세심한 주의가 요망된다.

22일 심평원은 지난한해 심사결정된 약국의 처방조제명세서 중 처방전 대조를 통한 재점검결과 일부 청구착오 사례가 발생됐다며 약국에 주의를 당부했다.

또 착오청구유형을 약사회에 통보하고 급여청구시 이같은 사례가 재발되지 않도록 해줄 것을 요청했다.

심평원이 착오사례는 대부분 단순착오로 처방내역을 중복입력해 약제 총투여기간을 2배로 청구하는 경우, 처방약 1일투여횟수가 다름에도 불구 이일투여 횟수를 동일하게 산정하는 경우 등이다.

또 비급여 또는 100분의 100약제를 급여로 청구하는 사례와 처방약제와 제형 및 함량이 상이하거나 유사한 약품명을 착오청구하는 사례가 제시됐다.

약국의 착오청구 유형은 다음과 같다.

약국요양기관 착오청구 유형

○ 중복입력 - 처방내역의 중복 입력으로 약제의 총 투여기간이 2배로 청구 - 예시: 총 투여일수 30일로 처방하였으나 중복 입력으로 총투 60일로 청구

○ 일투.총투착오 (일투착오) - 처방약제별로 1일 투여횟수가 다름에도 일투를 동일하게 산정 - 예시: 4종의 약제(포리부틴정, 치아톤정, 모티리움엠, 액시드캅셀)를 처방시 1일 총투여량이 3종은 3개이고, 액시드1종은 2개를 처방한 경우 약제별로 구분하지 못하고 일투를 모두 3으로 입력 (총투착오) - 처방약제별로 총 투여기간이 다름에도 총투를 동일하게 산정 - 예시: 4종(아스트렉스, 트렌탈, 페녹사, 가스터)의 약제를 처방시 총투여일수가 아스트렉스, 트렌탈은 90일로 처방하였고, 페녹사, 가스터는 60일을 처방하였으나 4종 모두 90일로 청구 (포사맥스정 70MG) - 1주 1회 복용토록 처방된 포사맥스정(70MG)을 약효지속기간(1주일) 동안 매일 복용토록 처방된 것으로 청구 - 예시: 포사맥스정 70MG(10,136원) 4정을 28일간 투여토록 처방한 경우에는 10,136원×1(일투)×4(총투) = 40,544원을 청구하여야 함에도, 10,136원×1(일투)×28(총투) = 283,808원을 청구

○ 급여 또는 100분의 100 약제를 급여로 청구 - 예시: 제픽스정, 쎄레브렉스캅셀 등을 비급여(전액본인부담) 처방하였으나 약국에서 본인일부부담 급여로 청구

○ 처방약제와 제형·함량이 상이하거나 유사한 약품명으로 착오산정 청구 - 제형상이: 헤르벤서방정(278원/1정)을 헤르벤서방캅셀(512원/1캡슐)로 청구 - 함량상이: 딜라트렌12.5MG(695원/1정)을 처방하였으나, 딜라트렌25MG(1,018원/1정)으로 청구 - 품명상이: 록산캅셀(297원/1캅셀)을 로섹캅셀(1,492원/1캅셀)로 청구

○ 일정기간 투여가능한 용량으로 포장된 병단위 약제 등의 단가를 일단위 단가로 착오산정 청구 (비분무액제) - 예시: 아트로벤트에어로졸 1병/15ML(6,413원)을 15일간 투여토록 처방한 경우, 청구시 6,413원×1(일투)×1(총투) = 6,413원을 청구하지 않고, 6,413원×1(일투)×15(총투) = 96,195원을 청구 (인슐린제제) - 예시: 인슐린약제 1병(13,421원/1000IU/10ML)을 30일간 투여토록 처방한 경우, 청구시 13,421원×1(일투)×1일(총투) = 13,421원을 청구해야 하나, 13,421원×1(일투)×30일(총투) = 402,630원을 청구 (안약 및 연고 ) - 예시1: 2%미케란점안액 10ML(2,285원/1ML)을 30일간 투여토록 처방한 경우, 청구시 2,285원×10(일투) × 1(총투) = 22,850원을 청구해야 하나, 2,285원×10(일투) × 30(총투) = 685,500원을 청구 -예시2: 박트로반연고(282원/G) 1제(10G)를 30일간 투여하도록 처방한 경우, 청구시 282원×10(일투)×1(총투) =2,820원을 청구해야 하나, 282원×10(일투)×30(총투) = 84,600원을 청구

○ 팩단위약제 (호르몬제제) - 예시: 디비나(7,876원/1팩, 21정/21일분)를 21일간 투여토록 처방한 경우, 청구시 일투란에는 0.05(1/21, 소수점 3째자리에서 4사5입)을 기재하고, 총투란에는 21로 기재하여야 함에도 7,876원×1(일투)×21일(총투) = 165,396원을 청구 (케토톱 등 팻치류) - 예시: 케토톱플라스타(1매/277원,1팩/6매)를 1일 3팩(18매)씩 30일 처방한 경우, 청구시 277원×18(일투)×30(총투) = 149,580원을 청구하지 않고, 277원×108(일투)×30(총투) = 897,480원을 청구 ☞ 18매를 18팩(108매)으로 착오산정

○ “포”단위 약제를 포장용량(ML)으로 착오산정 청구 - 예시: 알마겔현탁액(147원/15ML/포)을 1일 3포(45ML)씩 20일간 투여토록 처방 하였으나 청구시, 147원×3(일투)×20(총투) = 8,820원을 청구하지 않고, 147원×45(일투)×20(총투) = 132,300원을 청구