의원·약국 진료비 4월부터 종합심사

• 심평원, 급여적정성 입체관리...기관별 심사 전환

의원과 약국에서 청구한 진료비(총약제비)에 대해 심사, 현지확인심사, 평가 등을 입체적으로 벌이는 '종합관리제'가 4월부터 도입된다.

건강보험심사평가원(원장 신영수)은 "현재 운영중인 청구건별 심사시스템의 한계를 획기적으로 개선하기 위해 올 4월부터 의원과 약국을 대상으로 종합심사를 병행하는 '급여적정성 종합관리제'를 시행한다"고 17일 밝혔다.

이에 따라 의원과 약국의 보험청구 심사방식은 기존 진료건수별 심사에서 요양기관 단위별 종합관리체계로 전환된다.

심평원의 이런 계획은 의약분업이후 연간 6억건이 넘는 심사물량을 처리하기 위해선 효과적인 심사·평가시스템이 필요하다는 판단에 따른 것이다.

종합관리제는 동일한 진료과를 표방한 의원에서 같은 상병을 치료하는데 소요되는 진료비용과 약제비용을 진료비고가도지표(CI)로 수치화, 일정 지표이상의 요양기관에 대해선 정밀심사, 현지확인심사, 현지방문 계도, 평가 등을 시행하는 제도다.

일례로 A내과의원이 같은 중증도의 환자를 치료하면서 항생제 처방을 많이 사용했다면 이를 지표화해 정밀심사나 현지확인심사 등 관리여부를 결정하겠다는 것이다.

심평원은 따라서 올 1∼3월까지 ▲요양기관 상시분석 모니터링시스템 ▲진료비 청구자료 총괄관리 전산 D/W 구축 ▲의료정보종합포탈시스템 등 정보인프라를 확대 구축하는 한편, 의약계와 제도시행에 따른 구체적인 논의를 진행할 예정이다.

심평원 관계자는 이와 관련 "요양기관별 입체적 종합관리 방법을 도입하여 연간 진료비의 적정규모, 진료기간, 진료내용 등을 입체적으로 관리할 수 있다"며 "기존의 일회성 심사삭감에서 다양한 교육과 계도 활동을 통한 자율적인 적정청구 문화가 형성될 수 있을 것"이라고 말했다.