약국 급여청구 주요오류 공개 주의당부

• 심평원, 본인부담 20% 특례 상병기호도 소개

심사평가원은 보험급여 청구 및 명세서 작성시 약국에서 일어나는 주요오류를 공개하고 청구업무시 주의해줄 것을 당부했다.

21일 심평원은 약사회와 실무간담회를 통해 보험급여 청구 및 명세서 작성시 유의사항을 전달, 각 회원들이 청구착오로 인한 급여삭감 등 불이익이 없도록 해줄 것을 요청했다.

유의사항에 따르면 주요 약제시 심사조정유형은 의약품 1일 투여량, 총투여 횟수등 착오 청구, 삭제 및 비급여-미생산의약품 조제시 조제료 조정, 대체불가의약품을 대체, 팩-병단위 포장단위 약제비의 착오 청구 등이다.

또 시럽제제를 처방했으나 동일성분의 정제를 처방한 것으로 청구, 야간 조제된 조제료에 가산율을 조정하지 않는 사례, 약사본인조제 건 청구시 조제료 청구 등 총 7가지다.

사례별로는 총투약일수 착오청구의 경우 약제의 포장단위가 팩-병단위인 경우 투약일수를 입력해야 함에도 불구 포장단위로 입력, 요양급여일수가 줄어드는 사례가 지적됐다.

전액본인부담 약제 처방조제시에는 처방일수 전체가 전액본인부담인 경우 처방일수에 맞게 조제료를 급여청구하고 마약 30일 처방이 15일분은 급여로 15일분은 전액 본인부담인 경우 15일분약제비와 조제료 30일 분을 건강보험으로 청구해야 한다고 설명했다.

조제일수에 대해서는 1개월간 실제 조제가 이뤄진 날수를 기재하고 차등지수가 1인 경우에도 반드시 조제일수를 기재토록 했다.

또 주 1회 4일 투여시는 조제료 및 의약품 관리료는 4일분으로 청구해야 하며 처방일수는 기재된 처방의약품별 처방일수 중 가장 긴 처방일수로 기재하되 처방일자별로 처방내역이 상이해 각각 다른약으로 조제할 경우 각각의 처방일수를 합산 기재해야한다.

이밖에 용양급여 비용 월초청구를 줄여줄 것과, 해당진료월을 타진료월로 착오청구 등 전건 착오청구건 발생으로 심사시 전건 반송되는 점을 유념해 달라고 덧붙였다.