100/100약제 보험급여땐 약값만 삭감

• 심평원, 원외처방 관련 의·약사 책임논란 재정립

환자가 전액 내야하는 약제를 보험급여로 청구하면 의·약사의 책임을 가려, 약값만 삭감한다.

또, 복지부가 고시한 비급여품목이나 100/100 부담으로 등재된 약제를 약사가 확인없이 조제하면 약국에서 청구한 약제비에서 심사 조정된다.

건강보험심사평가원은 11일 원외처방과 관련, 병의원과 약국의 혼란을 막기 위해 이같은 내용의 심사원칙을 최근 재정립했다고 밝혔다.

내용을 보면, 약제 세부사항 이외에 인정기준을 초과, 100/100 부담토록 한 약제를 의사가 처방전(조제시 참고사항)에 기재하지 않아 급여로 청구됐다면 의료기관 진료비에서 약값을 삭감한다.

반면, 환자상태나 세부인정기준과 상관없이 등재 초기부터 100/100 또는 비급여로 결정된 의약품을 약사가 확인없이 급여로 청구하면 약국에 책임을 물린다.

이는 처방전에 상병명 등 세부인정기준을 판단할 수있는 정보가 없는 상태에서는 의사가 의약품 부담방법을 결정하지만 '100/100 본인부담'이나 '비급여' 약제로 이미 공개된 의약품은 약사에게 확인의무가 있기 때문이다.

심평원은 "일부 보험약은 환자의 상태에 따라 일부 본인부담 급여와 100/100 본입부담 급여로 정해진다"며 "100/100도 건강보험법에 규정된 보험급여 항목이기 때문에 의사의 처방료와 약사의 조제료는 인정한다"고 설명했다.

한편, 현재 100/100 부담약제로 등재된 품목은 신풍제약의 디스켄주(10000단위), 디스켄주(4000단위), 명문제약의 타이모다이악틴주, 유한양행의 유한골접산 등 4품목이다.