"이미 지급된 급여비도 현지 확인심사"

• 심평원, 진료·조제내역 5년까지 재심사...민법 개념 적용

진료비 심사과정에서 부당청구 가능성이 높은 요양기관의 진료·조제내역을 현장에서 점검하는 현지확인심사 대상에 이미 지급된 요양급여비용도 포함된다.

건강보험심사평가원은 최근 발행한 '심사평가원 주요업무 개요'를 통해 "심사중인 사안은 물론 이미 심사가 종결돼 요양급여비용이 지급된 사안도 현지확인심사 범위에 포함된다"고 밝혔다.

심평원은 이에 대해 "현지확인심사는 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인하는 것"이라며 "심사가 완료된 진료·조제건중 요양기관의 잘못된 청구사실이 확인됐을 경우 심사처분을 변경(재심사조정)하는 것은 행정법상의 일반원칙 또는 행정절차상(민법의 취소개념) 적법한 것"이라고 설명했다.

또 "요양급여비용심사·지급업무처리기준에 따라 보험급여비 지급 후 심사내역에 대한 확인할 수 있도록 정하고 있다"며 복지부 고시(제2000-41호.2000.7.18)를 근거로 제시했다.

심평원은 이와 관련 "서류심사를 통해 이미 지급된 요양급여비용이라 할지라도 현지확인심사 과정에서 잘못된 청구내역이 발견되면 조정하고 있다"며 "별도의 규정은 없지만 통상 요양기관의 진료내역 보관기관과 같은 5년 범위안에서 재심사하고 있다"고 밝혔다.

한편, 심평원은 지난해부터 올 6월말까지 병의원·약국 2,995곳을 대상으로 현지확인심사를 실시한 결과, 387억원을 삭감했다.