"100/100 약제 보험급여땐 처방료 등 삭감"

• 심평원, 의사에 약값도 부담-의·약사 귀책사유 재정비 착수

의사가 처방전에 '100/100'을 기재하지 않아 보험급여로 처리됐다면 약값과 처방료가 삭감된다.

반면, 약사가 의사의 비급여품목에 대한 처방을 확인없이 급여로 처리했다면 약값과 조제료가 심사조정된다.

건강보험심사평가원(원장 신영수)은 16일 원외처방전 심사와 관련, 이같은 내용을 원칙으로 의·약사에 책임을 물리고 있다고 밝혔다.

심사원칙에 따르면 의사는 심사기준을 초과한 전액 환자부담(100/100) 약제를 급여로 처방했을 경우 약값은 물론 처방료의 50% 또는 100% 심사조정 된다.

일례로 의사의 처방약 2품목중 '100/100' 약제 1품목이 급여로 처리됐다면 외래관리료의 50%를, 2품목 모두 '100/100 부담'약제 임에도 불구 급여로 청구됐다면 100%를 삭감한다.

이에 따라 '100/100' 미기재 의료기관의 경우 진찰료 가군은 3,270원, 나군은 2,630원, 다군은 2,210원의 절반 또는 전액을 삭감 당한다.

약사 또한 급여약과 비급여약을 동시에 조제한 경우엔 약값만, 처방약 모두가 비급여약임에도 급여로 청구했다면 약값과 조제료를 인정하지 않는다.

심평원 관계자는 원외처방 심사와 관련 "의약품과 환자의 상병에 따라 기준을 달리 적용하기 때문에 수십가지 사례들이 발생하고 있다"며 "이런 사례를 취합해 통일된 내부 심사방안을 마련할 계획"이라고 말했다.

그는 또한 "의사들의 경우 약사 조제료까지 포함해서 삭감되는 것으로 오해하고 있다"며 "100/100은 법에서 보장한 보험급여이기 때문에 의사의 삭감과 무관하게 조제료는 인정된다"고 덧붙였다.