보험제도 영향 1/4분기 이의신청 15% 증가

• 심평원, 3차병원 1.9% 최다...청구착오 주의 당부

심사강화와 약가 및 진료수가 조정 등 건강보험 관련 제도가 급변함에 따라 병의원·약국의 이의신청이 최근 급증한 것으로 드러났다.

1일 건강보험심사평가원(원장 신영수)이 집계한 '2002년 1/4분기 이의신청 현황'에 따르면 요양기관에서 제기한 이의신청은 39만8,388건으로 지난해 34만4,457건보다 15.8% 증가한 것으로 밝혀졌다.

심평원은 증가요인으로 ▲원외처방전료 조정 ▲항생제 및 호흡기관용 약제 등 심사기준 강화 ▲약가·진료수가 개정에 따른 코드 착오 ▲현지확인심사 확대실시 등으로 분석, 요양급여기준 관련 제도변화와 밀접한 관계가 있음을 시사했다.

요양기관 종별 이의신청 현황을 보면 의원이 18만632건으로 가장 많았으며 ▲약국 5만1,933건, ▲종합전문병원 7만2,540건 ▲종합병원 5만7,857건 ▲병원(요양병원 포함) 2만6,250건 ▲치과 병의원 4,469건 ▲한방병의원 1,238건 순으로 나타났다.

반면, 심사결정건수 대비 이의신청율을 보면 3차병원이 1.9%로 가장 높았으며 종합병원 1.1%, 병원 0.7%, 의원 0.3%, 약국 0.1% 치과병의원 0.1% 순으로 요양기관 규모와 비례했다.

심평원 관계자는 "요양기관에서 상병명 누락 등 청구착오로 인한 이의신청이 절대다수를 차지하고 있다"며 "심사조정 이전에 진료내역을 최대한 정확하게 확인하여 청구한다면 불필요한 행정비용을 줄일 수 있을 것"이라고 당부했다.

실제 많은 의료기관들이 켈코트, 알부민 또는 골다공증 치료제 등을 투여하고 검사결과지나 투여소견서를 첨주하지 않아 약값과 원외처방료를 조정당해 이의신청하고 있는 것으로 확인됐다.