코로나 검사부터 경증진료까지...비급여 환불사례는

• 심평원 본원·지원, 진료비확인요청 사례 공개

[데일리팜=이혜경 기자] 요양병원 입원중 타 요양병원으로 전원하기 위해 실시한 코로나19 검사의 경우 1회 급여로 인정된다.

건강보험심사평가원이 오늘(19일) 공개한 비급여 진료비 확인 요청 사례를 보면, 전원 환자에게 실시한 코로나19 검사를 비급여로 처리한 요양병원에 환불 결정이 내려졌다.

요양병원에 입원하는 환자가 코로나 19관련 임상증상 없이 선별목적으로 실시하는 경우 1회 급여로 인정하며, 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준에 의거 급여(본인부담률 50%, 환불) 대상이기 때문이다.

심평원은 비급여 진료비 확인 자가점검 서비스를 통해 환자가 요양기관에 지불한 비급여 진료비의 건강보험 적용 여부를 직접 확인해 보고, 보험적용 대상이 되는 경우, 진료비 확인 신청을 진행할 수 있도록 하고 있다.

이번에 공개된 사례를 보면 비급여 의약품 처방을 비롯해 검사 및 약침술 등에 대한 진료비 확인 요청이 있었다.

요양병원 코로나 검사 진료비 확인 요청은 수원지원에 접수됐다.

수원지원에서 진료비 환불이 결정된 또 다른 사례를 보면 두 달전 타병원에서 치료한 우측 무릎 통증 지속돼 내원한 환자에게 시행한 MRI(슬관절) 비급여진료비가 있었다.

이 환자의 경우 MRI 촬영 결과 T2영상에서 신호강도가 증가됐고, 경골 고평부에서 kissing sign이 아직 남아 있어 '급성기 외상'에 해당 돼 비급여가 아닌 급여 적용이 진행돼야 했다.

그 밖에 MRI(뇌), MRI(주관절), PRP(자가혈소판풍부혈장치료) 등의 비급여 진료는 의료기관이 정당하게 청구했다는 결정이 났다.

본원에 접수된 격리병실료, 이하선종양적출술과 동시 시행된 피판작성술은 환자가 비급여로 지불한 진료비를 환불하도록 했다.

피판작성술의 경우 귀 밑의 혹 상병으로 이비인후과 전문의가 이하선종양적출술을 시행하면서 성형외과 전문의가 피판작성술을 별도 시행했다는 이유로 비급여로 청구가 이뤄졌다.

심평원은 "이하선종양적출술시 시행된 진료행위로 특정 진료행위를 성형외과 전문의가 시행하였다는 이유로 비급여로 적용하는 것은 타당하지 않다"며 "종양적출술 후 피부 결손을 동반한 경우로 확인되면 급여 대상"이라고 밝혔다.

반면 환자가 상급종합병원 경증질환(만성부비동염) 주상병으로 외래 내원하고 시행된 검사 진료비가 전액본인부담으로 지불됐다면서 요청한 건에 대해선 비급여로 확인됐다.

심평원은 "상급종합병원에서 경증상병(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상 질환)에 해당하는 질환을 주상병으로 외래 진료를 받는 재진환자 중 시행된 검사"라며 전액본인부담이 정당하다고 했다.

심평원이 국회에 제출한 자료에 따르면 2015년부터 2020년까지 병원이 환자에게 과다·오류 청구해 환불받은 건수가 3만8275건, 금액으로는 106억원에 이른다.

한편 심평원은 홈페이지(https://www.hira.or.kr/)에서 비급여진료비확인신청 대상여부를 조회할 수 있도록 하고 있다.