[데일리팜=강신국 기자] 의약분업 이후 고착된 약국 경영 공식이 있다. 바로 병의원과 가장 가까운 곳에 개업을 해야 한다는 것인데, 이 공식이 가장 극적으로 적용된 곳이 이른바 상급종합병원 앞 문전약국들이다. 상급종합병원은 우수한 의사들과 경증, 증증질환을 망라한 환자들을 끊임없이 흡수하면서 대한민국 의료 블랙홀이 됐다. 여기에 의대정원 증원으로 촉발된 의료대란의 중심에 대형병원 전공의 이탈이 자리를 잡으면서 의료전달체계 개선 논의가 급물살을 타기 시작했다. 전공의 의존적 병원 운영이 문제라는 것인데 빅5 병원 의사 중 전공의 비중이 37%에 달했고 이들이 이탈하자 정부도 의료대란을 막을 방법이 없다는 점을 분명하게 알았기 때문이다. 경증은 동네병의원, 중증은 상급종합병원으로 틀이 확실하게 잡히면, 불황을 모르던 문전약국가의 경영에도 적신호가 켜질 것으로 보인다. 정부의 의료전달체계 개선은 이른바 의료개혁이라고 명명된 '필수의료정책패키지'에 포함돼 있다. 의료전달체계 개선책의 핵심은 상급종합병원, 2차 병원, 전문병원, 의원 등 종별 역할을 명확화 하겠다는 것이다. 먼저 상급종합병원은 중증진료 집중, 진료-연구-교육 등 3대 기능 균형발전, 국립대병원은 권역 필수의료 중추 기능을 맡게된다. 일부 상급종합병원은 고도 중증진료병원 이른바 4차 병원으로 기능 개편도 검토된다. 2차병원은 인력 집중화를 통한 중증(심뇌질환 등) 및 중등증 이하 필수의료 기능(입원& 8231;수술& 8231;응급) 활성화 대상이 된다. 즉 의료인력의 상급종합병원 행을 막고 2차병원으로 유입될 수 있게하고 수가 지원도 대폭 강화하겠다는 게 정부 계획이다. 전문병원도 지정되는데 특정 치료 분야 즉 심뇌혈관, 중독, 소아, 분만, 화상 등으로 전문병원 제도도 개편된다. 성과중심 사후 보상 도입과 의료전달체계 내 의원과 3차 병원을 잇는 중간 가교역할을 하게 된다. 의원은 전문과목 외 예방& 8231;통합적 건강관리 중심 일차의료 기능을 확립하고 의원 간 다학제 일차의료 협력 강화가 목표다. 정부는 이같은 큰 골자를 만들어 놓고 대통령 직속 의료개혁특위를 통해 구체적인 대안을 마련하고 있다. ◆공급체계 = 중등도·기능 중심 의료기관 역할 재정립을 위해 의료기관이 환자의 질환과 중증도에 맞춰 명확히 역할을 분담& 8231;협력하는 의료 공급체계를 구축한다. 3차 의료는 중증& 8231;필수 진료 기능에 집중하고, 진료-교육-연구 역량을 균형적으로 제고할 수 있도록 체질을 개선하고, ▲2차의료는 포괄 종합병원& 8231;특화 강소병원& 8231;회복기 병원으로 기능을 구분해 육성하는 한편, ▲일차의료는 지속·통합적 건강관리 중심 혁신모델을 마련한다. 2차 의료도 세분화되는데 포괄 종합병원은 심뇌 등 골든타임 요하는 응급& 8228;중증 진료 역량 갖추고 다양한 수술 가능하도록 하고 특화 강소병원은 심·뇌·분만·소아·화상 등 특정 중증질환에 특화시키며 회복기 병원은 회복·유지기 환자를 위해 재활·아급성 진료 중심 회복기를 전담하도록 하겠다는 것이다. 이를 이행하기 위해 기능 중심 지표를 개발해 각종 평가& 8231;지정 및 보상에 활용하고, 시범사업과 우수·거점병원 지정을 통해 대상 의료기관을 단계적 으로 확대한 이후 전면 적용을 검토할 예정이다. 또한, 과도한 병상 확장을 억제하고, 특히 상급종합병원은 전문의 및 숙련된 간호인력 확보에 투자하는 등 병원 운영구조를 혁신하는 방안도 함께 검토한다. ◆보상-평가 = 기능 중심 보상·평가체계도 전면 개편되는데 보상체계는 현행 종별가산금(7000억)+의료질 평가 지원금(8000억)+적정성 평가 지원금(300억)을 통폐합해 기계적 종별가산이 아닌 기능 중심 보상으로 단계적 전환하는 방안이 마련된다. 평가체계는 중증 환자 중심으로 의료 이용이 이뤄지도록 진료량을 늘리기보다 중증도에 적합한 환자를 효과적으로 진료할수록 높은 평가를 받을 수 있도록 전면 재정비된다. ◆이용체계 = 기능에 맞는 의료 이용 유인 제도 강화된다. 상급종합병원은 중증환자 중심으로 의료이용이 이뤄지도록, 경증환자나 2차급 병원 의뢰서가 없는 환자에 대한 본인부담을 높이는 방안이 검토된다. 현행 종이 의뢰서보다는 의사의 명확한 소견을 포함한 전자의뢰서로 단계적으로 전환된다. 전산 의뢰서가 도입되면 의뢰병원, 진료과목, 소견기재 등 내실화, 의사 전문적 판단에 따른 의뢰 제도 강화될 전망이다. 또한, 환자가 중증도에 적합한 역량 있는 병원을 쉽게 찾아갈 수 있도록 정보공개를 강화해 소비자 알 권리를 향상시키는 방안도 구체화된다. ◆수련체계 = 의료기관 기능 재정립과 연계, 수련체계 획기적 개선, 의료기관 기능 중심 개편에 맞춰 수련체계도 개편된다. 현재는 전공의가 주로 특정 상급종합병원에 소속돼 소속 병원 외 지역 병& 8231;의원 등을 경험할 기회가 부족했으나, 앞으로는 전공의가 다양한 의료기관을 경험할 수 있도록 대학병원부터 일차의료기관까지 포괄하는 네트워크 수련체계 도입도 논의된다. ◆역점 추진 = 의료전달체계 개선의 핵심은 상급종합병원의 전문의 중심병원 전환이다. 정부도 이러한 개편이 일시에 이뤄지기 어려운 점을 고려해 우선 상급종합병원 체질 개선에 역점을 두고, 전문의 중심병원 전환 방안을 집중 검토할 예정이다. 전문의 중심병원 전환은 ▲상급종합병원이 전공의 의존도를 낮추고 ▲전문의 등 숙련된 의료인력 중심으로 운영하며 ▲중증환자에게 질 높은 진료를 제공하면서, ▲전공의는 수련을 수련답게 받을 수 있는 충실한 수련체계 운영을 골자로 한다. 그동안 수많은 대안만 제시됐을 뿐 완결되지 못한 과제였던 의료전달체계 개선에 대한 전문가들 제언을 들어보자. 먼저 최수경 심평원 건강보험혁신센터장은 우리나라 의료전달체계 문제점으로 수도권에 대형병원이 집중해 있는 점과 환자들이 의원 진료 후 병원급 2차 기관을 거치지 않고 상급종합병원급 3차로 갈 수 있게 허용된 구조를 지적했다. 이 때문에 환자의 상급종병 이용 집중 경향성이 지속되고 지방병원이나 하위 종별 의료기관 역량에 대한 환자 불신이 커진다는 것이다. 신현웅 한국보건사회연구원 선임연구위원은 의료기관별 역할 개편이 필요하다고 역설했다. 신 연구위원은 "상급병원은 중증 진료, 교육, 연구 중심으로 개편하고 2차 지역병원은 지역별 수요와 특성을 반영해 특화모델을 개발해야 한다"며 "지역사회 중심인 일차의료기관은 진찰, 예방, 건강관리, 진료협력 등 본연의 기능 강화하기 위해 혁신모델 개발·시범사업특화 지역 선정 등을 통해 혁신을 이뤄내야 한다"고 말했다. 권역 거점병원 중심의 지역의료 거버넌스 구축도 강조했다. 그는 "지역서 중추 역할을 할 국립대병원들을 빅5 수준까지 끌어올리기 위해서는 화끈한 투자와 보상이 필요하다"며 "권역별 임상교육훈련센터 설치 확대, 권력별 의사인력뱅크(가칭) 설치, 국립대병원 겸직교수 1000명 증원과 연계한 공공임상교수제도 개편 및 확대 등도 맞물려 이뤄져야 한다"고 제언했다. 충북대병원 한정호 교수(기획조정실장)는 지난 3월 복지부가 개최한 '의료개혁, 상생의 의료전달체계 토론회' 패널로 참석해 개원 수가와 전문의 가산수가 등 잘못된 정책으로 대학교수들이 개원하게끔 만들었다고 질타했다. 한 교수는 "같은 의료 행위를 해도 외과는 30%, 흉부외과는 두배 가산을 받는다. 그래서 대학병원에 있던 교수들이 병원 바로 앞에 개원하고 있다"며 "종병으로 가야 할 하지정맥류 수술이나 담낭절제술 등이 개원가로 가고 있다"고 꼬집었다. 한 교수는 "그런데 지난해 소아청소년과와 산부인과도 같은 방식으로 수가를 올렸다. 당연히 교수들이 나가 개원할 수밖에 없다"며 "정부는 아니라고 하지만 결국은 개원을 장려하는 쪽으로 갔다"고 비판했다. 의료전달체계 개선에 대해 약사들의 목소리도 들어봤다. 서울지역의 A분회장은 "의료전달체계 개선은 수년간 해결하지 못한 과제다. 환자들이 진료비를 더 내서라도 서울대, 아산, 세브란스, 삼성병원 등을 가려고 하는 이유를 알아야 한다. 인위적인 개선은 환자들의 저항만 불러올 것"이라고 말했다. 경기 지역의 한 분회장도 "일차의료기관 활성화 대책도 나올텐데, 약력관리를 기반으로 한 단골약국 제도화도 동시에 추진됐으면 한다. 약력관리를 통한 단골약국제 시행도 의료전달체계 개선의 의제가 돼야 한다"고 주문했다.