[데일리팜=이혜경 기자] 올해 대체조제로 인센티브를 받을 수 있는 저가약 품목이 1만2520품목으로 집계됐다. 저가약 대체조제 가능 의약품은 식품의약품안전처장이 생물학적동등성이 있다고 인정한 품목 또는 생물학적동등성시험의 비교대상이 된 생동대조약을 말한다. 건강보험공단은 처방의약품 상한금액과 대체조제 의약품의 구입약가에서 발생하는 차액의 30%를 약국에 장려금으로 지급하게 된다. 의료기관 조제실에서 이뤄지는 대체조제는 장려금 지급 대상에서 제외된다. 건강보험심사평가원은 최근 '2022년 1월 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 현황 및 청구방법'을 안내했다. 올해 1월 9일 약제급여목록 기준 급여의약품은총 2만5053품목으로 이 중 절반에 해당하는 품목이 저가약 대체조제 장려금 대상이다. 메트포르민, 라니티딘 원료의약품 등 안전성 관련 급여정지 된 190품목은 장려금 지급대상에서 제외된다. 대체조제를 실시한 약사는 요양급여비용 명세서 작성 시 조제구분란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '4'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '9'를 기재하면 된다. 단가란은 대체조제 의약품(조제구분 '4')을 기재한 행에는 '약제급여목록 및 급여 상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입가'를 기재하고, 처방의약품(조제구분 '9')을 기재한 행에는 '대체조제에 따른 장려금'을 기재한다. 저가약 대체조제 장려금 청구시 대체조제 의약품란에 저가약 대체조제 가능 의약품 여부 확인하고, 처방의약품 및 저가대체 가산금 행의 단가 란에는 처방의약품의 상한금액과 대체조제의약품의 실구입가 차액의 30%를 정확히 산정 청구해야 한다. 약사의 재량으로 생산규격만 다른 의약품으로 바꿔 조제할 수 있지만, 대체조제에 해당되지 않기 때문에 장려금 지급대상에 해당되지 않는다. 한편 더불어민주당 서영석 의원이 2020년 9월 대체조제 활성화 내용을 담은 약사법 개정안을 대표발의하고 2021년 법안심사소위원회에서 여러차례 논의가 됐지만 여전히 계류 중인 상태다. 대체조제 활성화 법안은 대체조제 명칭을 동일성분조제로 변경하고, 약국의 대체조제 사후통보 대상을 의사, 치과의사 또는 심평원 DUR 시스템을 활용할 수 있도록 하는게 주요 내용이다.

[데일리팜=이정환 기자] 약가인하 환수·환급법안이 담긴 국민건강보험법 일부개정안이 10일 오후 열린 국회 법제사법위원회 전체회의에서 제2법안소위 회부가 확정됐다. 법제사법위 소속 야당은 약가인하 환수 법안이 제약사 등에게 부여해야 하는 소송청구권을 지나치게 침해하는 등 헌법에 위배된다며 추가 논의가 필요하다고 강변했다. 여당도 요양급여 실시 의료기관과 약국에 환자 본인 여부와 건강보험 자격 의무를 부과하고 위반 시 과태료·징수금을 부과하는 법안에 대해 일부 미비가 있다며 제2법안소위 회부에 동의했다. 결과적으로 건보법 일부개정안에 대해 법사위 여당과 야당이 모두 2소위행을 촉구하면서 해당 법안은 2소위에서 추가 논의 절차를 거치게 됐다. 야당 의원들은 약가인하 법안 취지에도 동감할 수 없으며 행정소송 법 체계를 뒤흔드는 법안이라고 맹비난했다. 해당 법안은 헌법이 보장하는 집행정지 가처분 등 재판권을 직접적으로 무력화하는 법안이며, 제약사와 건보공단 간 형평성도 무너뜨리고 있다는 게 야당 입장이다. 국민의힘 전주혜 의원은 "이 법안은 제약사에게 집행정지 신청을 하지 말라는 것"이라며 "(패소 시)제약사는 인하된 약값을 처음부터 끝까지 모두 물어내라는 것인데, 이는 집행정지를 형해화하는 법안"이라고 꼬집었다. 전주혜 의원은 "건보공단이 승소하면 제약사에게 즉시 환수를 명령할 수 있고, 제약사가 승소하면 별도 소송을 거쳐야 환급받을 수 있다는 것 역시 불공평하다"며 "어느 제약사가 간이 부어서 공단을 상대로 소송을 하겠나. 2소위로 가서 추가 논의를 거칠 것을 강력하게 개진한다"고 주장했다. 야당은 병원과 약국에 환자 본인 여부와 건보 자격 여부 확인 의무를 부여하는 법안에 대해서도 반대했다. 류상범 의원은 "병원에 환자 본인 여부와 건보 여부 의무를 부과하는 것은 과도하게 행정부담을 지우는 것"이라며 "병원은 치료기관이지 사람 신원을 확인하는 기관이 아니다. 2소위에서 더 논의해서 판단해야 한다"고 비판했다. 여당도 요양기관의 본인 여부 확인 의무 법안에 일부 미흡이 있다고 지적하며 2소위행을 촉구했다. 특히 병원이나 약국의 환자 신분증, 건보자격증 제시 요구에 환자가 응하지 않았을 때 이를 제재할 방안이 법적으로 마련되지 않은 부분은 개정돼야 한다는 게 여당 견해였다. 더불어민주당 박성준 의원은 "요양기관에 간 사람이 신분증을 제공하지 않았을 때 제지할 방안이 있나"라며 "도로교통법은 운전자가 공무원이 요구하는 신분증, 면허증 등 제출 요구에 응해야하며 제공할 의무를 규정하고 있다. 요양기관의 경우 신분증 제시 요구에 응하지 않았을 때 제재 조항이 없어 미비하다"고 제언했다. 박광온 법사위원장은 의원들의 대체토론 결과를 수렴, 해당 건보법 개정안을 제2소위로 회부해 추가 논의하기로 했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 식약처가 내일(12일) 노바백스 코로나19 백신의 전문가 자문 결과를 공개한다. 이를 통해 최종 허가 여부가 결정될 것으로 보인다. 식약처는 12일 오전 노바백스 코로나19 백신 최종점검위원회 회의를 개최하고, 오후에 회의 결과를 공개한다고 밝혔다. 식약처는 코로나19 백신의 경우, 세차례 전문가 자문 회의를 진행하고 있다. 1차로 안전성·효과성 검증 자문단을 거쳐 두번째 중앙약사심의위원회, 마지막으로 최종점검위원회를 통해 안전성·유효성 검증을 받는다. 지금까지 허가된 백신들은 모두 최종점검위원회 회의 당일 승인 여부가 결정됐다. 노바백스 백신은 마지막 자문절차인 최종점검위원회만 남은 상태이기 때문에 내일 회의를 통해 허가 여부를 가늠할 수 있을 것으로 보인다. 식약처는 먼저 진행된 검증자문단과 중앙약심 결과도 이날 공개한다는 입장이다. 한편 노바백스 백신은 유전자재조합 기술로 만든 '재조합 단백질 백신'으로, 코로나19 바이러스 항원 단백질을 체내에 주입해 항체를 생성하는 원리를 갖고 있다. 기존 자궁경부암 백신 등도 이같은 원리로 만들어 오랫동안 사용되며 안전성이 입증됐기 때문에 노바백스 백신이 미접종자의 대안으로 대두되고 있다. 지난달 유럽의약품청(EMA)은 다회용 바이알 제품을 승인했고, 국내 식약처도 지난해 11월부터 SK바이오사이언스가 제조한 단회용 프리필드시린지 제품의 허가를 심사하고 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 코로나19 백신 심사 관련해 정보공개에 활발했던 식약처가 돌연 노바백스 백신을 두고서는 입을 닫고 있다. 전문가 '3중 자문단' 소식도 없는데다 약속된 심사기간 40일도 이미 지나면서 궁금증만 커지고 있다. 이를 두고 일각에서는 해외와는 다른 '품질' 자료로 식약처가 허가시점을 예단하기 어렵기 때문이라는 해석이 나오고 있다. 노바백스 백신은 지난 11월 식약처가 허가심사에 착수했다. 코로나19 백신 중 다섯번째로 정식 심사에 돌입한 것이다. 앞서 허가된 아스트라제네카, 화이자, 얀센, 모더나 백신은 허가심사 착수 이후 40일만에 허가를 받았다. 식약처는 감염병의 시급성을 고려, 코로나19 백신의 심사기간을 최대한 앞당겨 40일 내 허가를 한다는 방침을 세웠다. 하지만 노바백스 백신은 심사 이후 60여일이 다 된 지금까지 허가 소식은 커녕 전문가 자문 안내도 없다. 식약처는 코로나19 백신에 대해 최대한 심사 속도를 높이되, 안전성·유효성에 대한 국민 우려를 불식시키기 위해 3중 자문단을 꾸려 최종 허가하고 있다. 1차로 코로나19 백신 안전성·효과성 검증 자문단을 거치고, 두번째 중앙약사심의위원회, 마지막으로 최종점검위원회를 통해 당일 허가를 결정했다. 전문가 자문을 거칠 때마다 식약처는 언론 자료를 배포하고, 브리핑도 개최했다. 심사에 대한 국민적 관심과 투명성을 높이고자 한 일환이었다. 하지만 노바백스 백신만은 예외인 듯하다. 일부 언론보도에 따르면 3중 자문단 중 1차로 검증 자문단 회의는 통과했다. 이제 중앙약심과 최종점검위만 남은 것이다. 하지만, 식약처는 지난 백신들과는 달리 적극적으로 정보를 공개하지 않고 있다. 이를 두고 다른 변수가 있기 때문이라는 분석이다. 노바백스 백신은 유전자재조합 기술로 만든 '재조합단백질 백신'으로, 코로나19 바이러스 항원 단백질을 체내에 주입해 항체를 생성한다. 현재 식약처가 심사하고 있는 백신은 SK바이오사이언스 안동 공장에서 생산한다. 그런데, SK바이오사이언스가 생산하는 백신은 WHO와 EMA 승인을 받은 백신과는 종류가 다르다. WHO와 EMA 승인을 받은 백신은 다회용 바이알인데 반해 국내 허가신청 품목은 단회용 프리필드시린지 제품이다. 이에 심사당국에 제출한 '품질' 자료도 다르다. 이 품질자료를 놓고, 식약처는 신중한 것으로 알려졌다. 한두차례 보완 지시도 내린 것으로 전해진다. 3중 자문단이 보는 안전성·유효성 검증은 해외에서도 인정한만큼 크게 무리가 없지만, 해외에서 검증한 적 없는 품질 자료는 식약처가 단독심사인만큼 더 꼼꼼하게 점검하는 것으로 보인다. 따라서 3중 자문단보다 품질 자료가 완벽히 구비했을 때 최종 허가시점도 예측할 수 있기 때문에 식약처가 그동안 정보공개에 신중했다는 분석이다. 다만 이달 안에 노바백스 백신이 허가될 가능성이 높다고 내부에서도 이야기가 들리고 있다. 자료제출이 제대로 구비된 시점에 전문가 검증 계획을 공개하고, 최종 허가를 결정할 것이라는 분석이다. 식약처 관계자는 "안전성·유효성뿐만 아니라 품질 자료 등도 심사가 모두 끝난 시점에 최종 허가가 나오게 될 것"이라며 "조만간 전문가 자문절차도 진행할 계획"이라고 설명했다.

[데일리팜=이정환 기자] 국민의힘 윤석열 대선 후보가 필수의료 국가책임제와 순차적 공공정책 수가 도입을 공약 발표했다. 중환자실, 응급실 등 필수의료시설에 대한 수가를 별도로 신설하겠다는 취지다. 11일 윤 후보는 신년 기자회견에서 "더 큰 의료적 재앙이 닥치더라도 중환자실, 응급실이 부족해 국민이 발을 동동 구르며 피눈물을 흘리지 않도록 할 것이다. 음압병실, 중환자실, 응급실 설치와 운영에 필요한 인건비, 교육훈련비를 사용량에 상관없이 공공정책 수가로 지급할 것"이라고 밝혔다. 공공정책 수가의 순차적으로 도입도 예고했다. 국민 생명과 건강을 지키는 필수의료 분야인 중증외상센터, 분만실, 신생아실, 노인성 질환 치료시설에도 국민건강권 확보 차원에서 공공정책 수가를 순차적으로 도입하는 게 윤 후보 비전이다. 구체적으로 민간병원이 응급실, 중환자실, 음압병실을 마련해 대비하면 그것에 대한 정책수가를 주는 게 정책 골자다. 윤 후보는 "시중에 있는 민간병원이 음압병실, 중환자실 등 대비하고, 코로나19 팬데믹에 대응하는 의료인프라 구축하면, 거기에 정책수가를 주자는 것"이라며 "그렇게 하면 병실이 있는데도 인력이 부족해서 발을 굴리는 일은 적을 것이다. 팬데믹 대응 의료인에게 교육 프로그램을 실시하고 정책수가를 지급하면 물적 인프라 구축에 도움이 된다"고 설명했다. 윤 후보는 "국민 생명과 건강을 지키는 필수의료 분야인 중증외상센터, 분만실, 신생아실, 노인성 질환 치료시설에도 국민건강권 확보 차원에서 공공정책 수가를 순차적으로 도입할 것"이라고 부연했다. 윤 후보는 공공정책 수가는 지역균형발전에도 기여한다고 강조했다. 윤 후보는 "우리나라 지방병원들이 있고, 시설이 꽤 있는데 가동이 되지 않는다. 이를 팬데믹에 대응하는 인프라로 활용하면 지역의료시설이 왕성히 운영될 수 있다"며 "비수도권 지역을 기피하는이유중하나가 교육과 의료기관 부족이다. 지방병원들이 활성화되면 연쇄효과로 지역발전도 가능할 것"이라고 덧붙였다.

[2021년 상반기 진료비 주요통계] [데일리팜=이혜경 기자] 지난해 상반기 요양급여비용은 총 46조3621억원으로 전년 반기 대비 8.76% 증가했다. 1분기 때 전년 동기 대비 증가율이 6.27% 였다면 상반기에는 조금 더 늘면서 코로나19 바이러스 여파 속에서 진료비가 서서히 증가세로 돌아서고 있는 것으로 확인됐다. 건강보험심사평가원은 최근 '2022년 상반기 진료비 주요통계'와 '진료비 심사실적' 자료를 홈페이지에 게시했다. 여기서 실제 청구-심사 실적이 담길 수 있도록 '해당기간+4개월 심사결정분(해당기간 청구분)'을 대상으로 한 진료비 주요통계를 보면 지난해 상반기 요양기관의 급여 전반의 경향을 파악할 수 있다. 지난해 올해 1월부터 10월까지 심사결정을 반영한 상반기 심사결정분을 보면 요양급여비용은은 46조3621억원으로, 전년 동기 대비 8.76% 증가했으며, 이 중 약국 요양급여비용은 9조1590억원으로 전년 동기 대비 5.52% 증가했다. 행위별수가의 4대 분류별 구성비는 기본진료료 21.89%, 진료행위료 49.23%, 약품비 23.95%, 재료대 4.92%를 차지했다. 이 중 약국은 조제료 1조9774억원(21.59%), 약품비 7조1814억원(78.41%)로 2020년 상반기 조제료 22.81%, 약품비 77.52%와 비교하면 여전히 환자는 줄고 장기처방 등의 증가로 약품비만 늘어났다. 요양기관 종별로 살펴보면 의료기관의 요양급여비용은 의원이 9조1642억원으로 가장 높으며 며, 상급종합병원 8조8911억원, 종합병원 7조8872억원 순으로 높았다. 치과는 2조5666억원, 한방은 1조5288억원을 보였다. 상반기 의원 요양급여비용은 전년 동기 대비 11.2% 증가했다. 의원 표시과목별로는 정신건강의학과 22.1%, 마취통증의학과 16.1%, 안과 17.3% 순으로 증가율이 높았다. 요양급여비용 증가액이 가장 높은 과목은 내과로 2020년 상반기 1조4989억원에서 2021년 상반기 1조6926억원으로 1937억원(12.9%)증가했다. 반면 이비인후과는 같은 기간 5666억원에서 5444억원으로 -3.9% 성장률을 보였다. 코로나19 확산 기간 동안 경영난을 벗어나지 못하던 소아청소년과는 지난해 상반기 마이너스 성장률에서 플러스 성장률로 겨우 돌아섰다. 소아청소년과의 경우 2020년 상반기 2367억원에서 2021년 상반기 2453억원으로 3.6% 요양급여비용이 늘어났다. 상반기 진료인원이 가장 많은 질병은 입원의 경우 노년백내장, 감염성 및 기생충성 질환에 대한 특수선별검사, 기타 추간판장애 순이고 외래의 경우 치은염 및 치주질환, 본태성(원발성) 고혈압, 급성 기관지염 순으로 나타났다. 입원 다발생 질병 중 요양급여비용 증가율이 가장 높은 질병은 'U07의 응급사용(코로나)'으로 2020년 상반기 718억원에서 2021년 상반기 3615억원으로 403.3% 증가했다. 외래 다발생 질병 중 요양급여비용 증가율이 가장 높은 질병은 위염 및 십이지장염으로 2020년 상반기 1148억원에서 2021년 상반기 1386억원으로 20.7% 늘었다. 내원일당 요양급여비용은 6만8685원으로 전년 반기 대비 9.99% 증가했으며, 70세 이상 연령대의 내원일당 요양급여비용은 8만3318원으로 전체 내원일당 요양급여비용의 1.2배 증가했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 코로나19 바이러스로 급감했던 약국 급여조제매출이 지난해 상반기 부터 조금씩 회복세를 보이고 있는 것으로 나타났다. 지난해 1분기까지만 해도 전국 월 평균 조제매출이 1343만원 수준으로 전년 동기대비 평균 5% 이상 떨어졌었지만, 지난해 상반기에는 월 평균 조제매출이 1397만원으로 조금 오르면서 전년 동기대비 증감률도 평균 -0.4%를 상회했다. 건강보험심사평가원이 최근 공개한 '2021년 상반기 진료비 주요통계'를 바탕으로 17개 시도별 약국 월평균 급여조제 매출을 분석한 결과 대구, 세종, 충남, 경북 지역 약국의 경우 마이너스 성장률을 벗어났다. 특히 세종시 소재 148개소 약국에서 2020년 상반기 월 평균 조제매출 869만원을 보였지만, 2021년 상반기에는 7.86% 늘어난 937만원을 기록했다. 이는 코로나19 발병 전이었던 2019년 상반기 월평균 조제매출 1061만원에는 못미치지만, 2021년 상반기부터 세종 지역의 경우 조제매출은 어느 정도 회복세로 돌아선 것으로 볼 수 있다. 대구 지역 약국 역시 지난해 상반기 월 평균 조제매출 1375만원을 보이면서 전년 동기대비 2.78% 증가했다. 전북 -2.31%, 제주 -1.83%, 울산 -1.8%,부산 -1.77% 등으로 여전히 전년 동기 대비 마이너스 조제매출을 보이는 곳이 더 많은 상황이다. 진료비 주요통계는 진료일 기준 2021년 1월부터 6월까지(2021년 1월부터 2021년 10월까지 심사결정 반영) 건강보험 진료비 명세서를 종합한 것으로, 실제 상반기 내 이뤄진 조제행위료를 가장 현실적으로 파악할 수 있는 자료다. 지난해 올해 1월부터 10월까지 심사결정을 반영한 상반기 심사결정분을 보면 요양급여비용은은 46조3621억원으로 전년 동기 대비 8.76% 증가했으며, 이 중 약국 요양급여비용은 9조1590억원으로 전년 동기 대비 5.52% 증가했다. 행위별수가의 4대 분류별 구성비는 기본진료료 21.89%, 진료행위료 49.23%, 약품비 23.95%, 재료대 4.92%를 차지했다. 약은 조제료 1조9774억원(21.59%), 약품비 7조1814억원(78.41%)로 2020년 상반기 조제료 22.81%, 약품비 77.52%와 비교하면 여전히 환자는 줄고 장기처방 등의 증가로 약품비만 늘어났다. 한편 지역별 급여조제 매출은 본인부담금이 포함돼 있어서 약국의 순 조제수입과 무관하지만 조제 규모와 흐름을 판단할 수 있는 척도 중 하나다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 병·의원과 약국에 방문 환자 본인 여부와 건강보험 자격 여부 확인 의무를 부여하는 법안의 적용 범위를 기존 전체 환자에서 초진 환자로 축소한 것으로 나타났다. 미성년자나 응급의료환자 등도 본인·건보자격 확인 대상에서 제외키로 한 상황이다. 다만 해당 법안이 법제사법위원회 제2소위원회로 회부되면서 추후 심사 일정은 불투명해지게 됐다. 11일 국회 법사위 관계자에 따르면 제2소위로 넘겨진 국민건강보험법 일부개정안은 다음 임시국회 기간 내 심사될 가능성이 높다. 법사위 야당 간사이자 제2소위원장을 맡고 있는 국민의힘 장제원 의원도 제2소위 회부 법안의 빠짐없는 심사를 약속한 상태다. 요양기관 환자 확인 의무 법안이 담긴 건보법 개정안에서 주목되는 부분은 적용대상이다. 대한의사협회 등 의료계와 병원계가 법안이 의사와 병원에 과도한 행정부담을 야기한다는 주장으로 강하게 반대하면서 보건복지부가 의료계·병원계와 법안 관련 협의안 마련에 나선 게 최종적으로 반영된 것으로 보인다. 구체적으로 복지부는 환자 본인 여부나 건보자격 여부를 확인하는 대상을 '초진환자'로 한정하는 방향의 정책을 펼 전망이다. 재진환자에 대한 요양기관 확인 의무를 배제해 병·의원, 약국의 행정부담을 종전대비 완화하기 위해서다. 아울러 미성년자나 응급의료환자도 확인 대상에서 제외할 방침이다. 이렇게 되면 요양기관이 진료·처방·조제를 위해 방문한 환자들에게 일일히 신분증이나 건강보험증 등의 제출을 요구할 필요가 없어질 것으로 보인다. 다만 해당 법안은 지난 10일 법사위 전체회의 논의 과정에서 본인확인 의무에 불응한 환자에 대한 요양기관 제재 대책이 없다는 지적을 받으면서 추가 개선이 불가피한 상황에 놓였다. 법사위 제2소위에서 환자가 병·의원, 약국이 요구한 신분증·건보자격증 제출에 거부 의사를 드러냈을 때 이를 강제화 할 수단이 마련될 수 있을지 귀추가 주목된다. 복지부 류근혁 차관은 법안에 대해 "건보 가입자가 아닌 사람이 요양기관을 찾아 부정하게 건보를 도용해 진료를 받는 사례가 많이 생기고 있다"며 "미성년자와 응급의료환자를 제외하고, 초진 아닌 재진환자도 제외하는 방향으로 병원계와 합의해 논의한 상황"이라고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 발급일로부터 3일이 지난 처방전의 조제일자를 수정·입력해 약국 약제비를 의료급여 비용으로 청구한 약국이 부당청구 사례로 적발됐다. 건강보험심사평가원이 최근 발간한 '2021 의료급여 청구 부당사례 모음집'을 보면 지난해 현지조사를 통해 적발한 거짓청구, 부당청구, 본인부담금 과다징수 사례 등이 담겨 있다. A약국은 의원에서 2020년 2월 11일(사용기간: 발급일로부터 3일) 교부된 처방전을 가지고 2020년 3월 3일 내방한 수급권자에게 조제기록부에 처방전 교부일자와 동일한 날로 조제일자를 수정·입력해 조제·투약 후 약국관리료 및 복약지도료 등 약국 약제비를 의료급여비용으로 청구했다. 무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용을 거짓청구 사례를 보면 B병원은 상세불명의 조현병 상병으로 내원한 수급권자에게 약사가 근무하지 않은 매주 토요일마다 약사보조 업무를 담당하는 간호조무사가 외래처방 의약품을 직접 조제해 수급권자에게 전달하고 의약품 및 외래환자 조제·복약지도료 등을 의료급여비용으로 청구하도록 했다. 거짓청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위를 의미한다. 구체적인 거짓청구 사례를 보면 ▲내원일수 거짓청구 ▲실제 실시하지 않은 의료행위 거짓청구▲의료행위 건수를 부풀려 거짓청구 ▲무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용을 거짓청구 ▲무자격자가 실시한 물리치료료 거짓청구 ▲비급여 대상 진료 후 의료급여비용 이중청구 등이 있다. 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에게 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 하는데, 의약품 실사용량 증량청구 등 부당청구한 사례도 있었다. C의원은 요추의 염좌 및 긴장 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 '트리암시놀론주사40mg(트리암시놀론아세토니드)'을 실제 0.25mL을 투여하고 청구 시에는 0.5mL로 투여한 것으로 증량해 청구했고, D의원은 후발백내장 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 '종근당세파졸린주1g'을 실제 0.25g을 투여하고 청구 시에는 1g을 투여한 것으로 증량하여 의료급여비용을 청구했다. E의원은 상세불명의 천식 등의 상병으로 내원한 수급권자의 하기도 증기흡입치료 시 벤토린흡입액(살부타몰황산염) 1mL를 투여 하고 청구 시에는 20mL를 투여한 것으로 증량해 의료급여비용을 청구하다 적발됐다. 부당청구는 의료급여(건강보험) 법령에서는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이라 표현하고 있으며, 법령상 정한 의료급여기준, 진료수가기준을 위반해 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 객관적 위반 사실이 있을 경우에 해당한다. 거짓 및 부당청구 사실이 현지조사에 따라 적발되면, 부당이득금 환수와 업무정지, 과징금 처분이 내려진다.