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펠루비 제네릭 개발 열기…추가 적응증은 '노터치'[데일리팜=이탁순 기자] 작년 한해 289억원(기준 유비스트)의 원외처방액을 기록한 대원제약의 소염진통신약 '펠루비'(성분명 펠루비프로펜)의 제네릭 개발이 열기를 띄고 있다. 지난 7월 펠루비 제네릭의 첫 허가신청이 접수된 가운데 올들어 9건의 생동성시험계획서가 승인됐다. 제네릭사들은 이제 펠루비뿐만 아니라 펠루비서방정까지 정조준하고 있다. 다만 대원제약이 임상시험을 통해 뒤늦게 획득한 추가 적응증은 PMS 만료가 늦는만큼 보호될 전망이다. 17일 업계와 식약처에 따르면 지난 7월 29일과 7월 31일 마더스제약은 펠루비서방정 제네릭에 대한 2건의 생동성시험계획서를 승인받았다. 처음 승인받은 생동시험은 공복 상태에서 진행되며, 두번째 승인받은 생동시험은 식후 펠루비와의 동등성을 알아보는 시험이다. 앞서 지난 5월 휴온스도 같은 생동성시험을 승인받았다. 대원제약의 펠루비서방정은 2015년 3월 허가받은 서방제제로 1일 2회 식후 경구 투여한다. 2007년 4월 국산 12호 신약으로 허가받은 펠루비정은 1일 3회 식후 경구 투여하는 약물이다. 마더스제약과 휴온스는 지난 3월 펠루비정 제네릭에 대한 생동성시험도 승인받아 현재 종료된 상태다. 여기에 영진약품, 넥스팜코리아, 한국휴텍스제약도 생동승인을 받았다. 다만 이들이 펠루비 제네릭을 허가받고 출시하려면 특허를 먼저 극복해야 한다. 펠루비 제제특허는 2028년 11월 12일 존속기간 만료가 예정돼 있다. 올초 영진약품을 시작으로 마더스제약, 한국휴텍스제약, 휴온스, 넥스팜코리아, 종근당이 차례로 특허회피를 위한 소극적 권리범위확인 심판을 청구했으나, 아직 심결이 나오진 않은 상황이다. 또한 펠루비 서방정에도 조성물 특허가 식약처 특허목록에 등재돼 있다. 해당 조성물 특허는 2033년 10월 17일 만료 예정인데, 아직 후발 제약사들의 특허도전은 없다. 지난 7월말 펠루비정 제네릭의 첫 허가신청이 접수됐지만, 품목허가 이후에도 특허를 극복하지 못한다면 존속기간 동안 시장에 나설 순 없다. 다만 후발 제약사들은 특허도전 성공을 자신하며, 조기 출시 가능성을 높게 보고 있다. 그렇다 하더라도 펠루비와 펠루비서방정이 가진 적응증을 모두 확보해서 출시하기 어렵다. 펠루비의 경우 골관절염, 류마티스관절염, 요통(허리통증)과 함께 급성 상기도염의 해열 적응증이 있다. 이 가운데 해열 적응증은 2021년 9월 18일 PMS가 만료된다. 제네릭사들은 PMS 만료 후 허가신청을 할 수 있다. 또한 펠루비서방정은 골관절염, 류마티스관절염, 요통(허리통증)과 함께 외상 후 동통 적응증도 있다. 펠루비의 해열과 펠루비서방정의 동통 적응증은 대원제약이 시판 후 추가 임상을 통해서 확보한 것이다. 펠루비서방정의 외상 후 동통 적응증은 2024년 6월 16일에나 만료된다. 이런 상황이다보니 후발 제약사들은 추가 적응증은 제외한 채 제네릭 개발을 진행하고 있다. 지난 7월말 허가신청한 펠루비 제네릭의 경우 급성 상기도염의 해열 적응증은 빠진 채 접수가 됐다. 또한 현재 개발되고 있는 펠루비 서방정 제네릭도 외상 후 동통 적응증이 제외될 전망이다. 최근 제네릭 개발은 펠루비의 인기가 시장에서 급상승한 요인이 크다는 분석이다. 작년 289억원의 원외처방액을 기록한 펠루비는 2017년 처음 100억원을 돌파했다. 출시 8년만의 일이었다. PMS는 이미 2013년 4월 종료됐다는 점에서 후발업체들이 뒤늦게 시장성을 확인하고, 제네릭 개발에 뛰어들었다는 분석이다. 출시 초반 기대에 미치지 못했던 펠루비는 점차 시장점유율을 확대해갔다. 이는 대원제약이 후속 임상을 통해 차례로 적응증을 획득한 부분도 영향을 미쳤다. 최초 품목허가시 펠루비의 적응증은 골관절염이 유일했다. 결국 이같은 전략은 제네릭 방어에도 유효한 셈이 됐다. 만약 특허도전 성공을 통해 후발 제네릭이 출시된다 해도 급성 상기도염 해열 및 외상 후 동통 적응증은 지킬 수 있게 된 것이다.2020-08-18 16:46:35이탁순 -
이재명 지사 "방문자 마스크 안쓰면 과태료 부과"[데일리팜=강신국 기자] 경기도에서 방문자들이 마스크를 착용하지 않으면 과태료가 부과된다. 이재명 경기지사는 18일 "도내 거주자와 방문자들의 마스크 착용을 의무화하는 행정명령을 발동한다"며 "별도 해제조치 시까지 실내의 경우 개인 사생활, 음식물 섭취 등 불가피한 경우를 제외하고는 마스크를 반드시 착용해야 한다"고 밝혔다. 이 지사는 "실외의 경우 집회나 공연 등 다중 집합 행사 시 의무적으로 마스크를 착용해야 한다"며 "이를 위반할 경우 관련법에 따라 300만원 이하 벌금이나 10만원 이하 과태료가 부과된다"고 덧붙였다. 이 지사는 또 사랑제일교회 집회 참여자와 광화문 지역 방문자에게는 진단검사 명령을 내렸다. 그는 "이달 8일과 15일 서울 광화문 집회에 참석한 도민, 그리고 서울 사랑제일교회 각종 모임 행사 등에 참여한 도민은 31일까지 가장 빠른 시일 안에 반드시 진단검사를 받아야 한다"면서 "집회에 가담하지 않고 단순 방문하거나, 지나친 도민도 누구나 이 기간에 무상으로 검사를 받을 수 있다"고 말했다. 한편 경기도는 복지부와 서울시에 사랑제일교회 신도 명부와 '청교도영성훈련원'의 단체연수 명부, 야탑역 등지의 집회 참석독려 캠페인 참여자와 서명자 명단을 공유해줄 것을 요청했다. 또 도교육청과 경기남부지방경찰청, 경기북부지방경찰청 등과 함께 ‘코로나19 합동대응반’을 구성해 공동 대응하기로 했다.2020-08-18 16:26:20강신국 -
복지부 "의대정원 확대 시급…이번주 의협과 만날 것"[데일리팜=이정환 기자] 정부가 의대정원 확대, 공공의대 신설 등 현재 추진중인 정책의 시급성과 국가적 수요가 명백하다고 밝히는 동시에 의료계와 진정성있는 대화로 갈등을 해결하겠다고 재차 밝혔다. 이는 의료계가 '4대 악'으로 규정한 정부 의료정책의 전면 백지화는 사실상 어렵다는 취지로, 의료계와 정부 간 소통으로 공동목표를 찾겠다는 방침이다. 18일 보건복지부 김강립 차관은 코로나19 중앙재난안전대책본부 정례브리핑을 통해 이같이 밝혔다. 일단 김 차관은 대한의사협회와 대화를 이번 주 안에 시작하겠고 말했다. 다만 의대 정원 증원방안을 수정할 가능성이 있느냐는 기자 질문에는 "의료공백·부족 문제, 필수 진료과목 부족 문제, 미래 의과학에 대한 국가적 수요 충족 등 목적 달성을 전제로 의료계와 논의하겠다"며 직접적인 답변을 피했다. 의정 대화가 의대정원 확대, 공공의대 신설, 첩약급여, 원격의료 추진 등 정책의 전면 시행 백지화로 이어질 수 있느냐는 질문에도 직접 언급 대신 원론적 답변을 내놨다. 김 차관은 "(의대정원 확대 등)정책 목표에 대한 시급성은 분명하다. 이 시급성에 대해 의료계와 같이 목적이 달성되도록 같이 노력할 것"이라며 "지금까지 의료계 문제제기 안에는 정부 고민이 상당 부분 함께 담겨있다. 공동의 목표와 문제의식을 해소할 수 있는 방법을 찾는데 함께 지혜를 모으겠다"고 설명했다.2020-08-18 11:44:36이정환 -
지난해 약국 약품비 13조원…급여비 75% 수준[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 약국에서 청구한 건강보험 요양급여비용 중 75%가 약품비로 집계됐다. 건강보험심사평가원이 최근 발간한 '2019년 손에 잡히는 의료 심사평가 길잡이'를 보면 약국 약품비 및 조제행위별 급여비용이 자세히 나타나 있다. 지난해 약국에서 청구한 요양급여비용 총액은 17조7012억원으로 75.8%인 13조3177억원이 약품비였고, 24.2%인 4조2834억원은 조제행위료였다. 조제행위료 중 가장 높은 비중을 차지한 비용은 조제료로 2조3686억원이며, 이어 기본조제기술료 7960억원, 복약지도료 5102억원, 약국관리료 3134억원, 의약품관리료 2937억원, 야간조제관리료 13억원 순으로 나타났다. 약국 조제 약품비 현황을 살펴보면 지난해 처방전은 5억1580만건이 발행됐고, 청구금액은 13조4204억원 수준이다 지난 한 해 환자당 처방전 건수는 11.3건으로 건당 평균 2만6019원의 약품비가 청구됐다. 원외 약국 이외 원내 약국에서 처방된 약품비 현황에서는 지난해 2억1363만건의 처방이 있었고, 5조9007억원이 청구됐다. 환자 당 명세서 건수는 5.9억원으로 환자 1인이 원내 약국에서 건당 2만7622억원의 약품비를 처방 받았다.2020-08-18 11:25:16이혜경 -
사무장병원·면대약국 잡을 '공단 특사경' 법안 재추진[데일리팜=이정환 기자] 속칭 사무장병원과 면허대여(면대)약국으로 불리는 불법 의료기관·약국 근절을 위해 건강보험공단에 특별사법경찰 권한을 부여하는 법안이 재추진된다. 건보공단 임직원에 사무장병원·면대약국 범죄에 한해 특사경권을 주는 해당 법안은 지난 20대 국회에서도 발의됐다가 임기만료 폐기됐었다. 18일 더불어민주당 정춘숙 의원은 이같은 내용의 '사법경찰관리의 직무를 수행할 자와 그 직무범위에 관한 법률' 일부개정안을 대표발의했다. 정 의원은 의료인이나 약사 명의·자격증을 빌려 병·의원·약국을 불법 개설·운영하는 '사무장병원·면대약국' 적발건수가 해마다 증가해 2009년부터 2019년까지 1611건에 달한다고 소개했다. 같은 기간 사무장병원 등이 챙긴 부당이익 규모는 3조2267억원에 달하지만 확수율은 5.5%인 1788억원에 불과해 의료시장 건전성을 해치고 건강보험 재정에도 악영향을 미친다는 비판이다. 그런데도 건보공단은 수단과 방법이 점차 고도화·지능화 한 불법 병·의원·약국을 근절하기 어렵고 일부 수사기관의 사무장병원 등 수사기간도 평균 11개월로 지나치게 장기간인 현실이다. 이에 정 의원은 건보공단 임직원에게 사무장병원과 면대약국 범죄에 한해 특사경권을 행사할 수 있게 법제화하는 법안을 냈다. 정 의원은 "불법 병·의원·약국은 환자 치료보다 영리추구에 몰두해 질 낮은 의료서비스와 국민 안전·건강권을 위협하고 있다"며 "법안 통과 시 사무장병원 등 신속 수사가 가능해져 건강보험 재정 누수를 차단할 수 있을 것"이라고 내다봤다.2020-08-18 11:02:07이정환 -
심사평가연구소장에 이진용 서울대병원 교수[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 18일 심사평가연구소장에 이진용 서울대학교병원 공공진료센터 교수를 임명한다고 밝혔다. 이진용 신임 심사평가연구소장은 1974년 천안 출생으로 충북대 의학과와 서울대 대학원(의료관리학 석사, 의료관리학 박사)을 졸업했고, 건양의대 교수, 서울특별시 보라매병원 공공의학과장, 대한의사협회 공공보건이사, 한국의료질향상학회 총무이사 등을 역임했다. 신임 심사평가연구소장의 임기는 2020년 8월 18일부터 2023년 8월 17일까지 3년이며, 오늘(18일) 원주 본원에서 취임식을 갖고 본격적으로 업무를 시작할 예정이다.2020-08-18 10:58:29이혜경 -
심평원, 온라인 QI 교육 개설…내달 1일부터 진행[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 의료기관의 질 향상 (Quality Improvement) 활동을 지원하고자 9월 1일부터 한 달 간 적정성평가와 의료 질 향상 전반을 이해할 수 있는 '2020년 온라인 QI 교육' 과정을 진행한다. 심평원은 2008년부터 자체적인 질 향상 활동이 어려운 기관을 대상으로 QI전문가 양성을 위한 교육과정을 운영해왔다. 특히 이번 교육은 코로나19와 관련, 감염관리 지침 준수 및 교육대상자 확대를 위해 기존 집합교육에서 비대면 온라인 (Ontact) 교육으로 전면 개편했다. 올해 처음으로 도입되는 중소병원과정은 의료법상 ‘병원’인 기관 중 질 개선이 필요하거나 관심이 있는 기관이 참여할 수 있으며, 의료기관 실무자들에게 실질적으로 도움이 되는 ▲환자안전 관리활동 ▲감염예방 관리활동을 핵심 내용으로 담고 있다. QI 교육과정은 교육 수요가 높음에도 장소와 시간 등 제한이 있었지만, 온라인 교육방식이 새롭게 도입됨에 따라 시공간 제약 없이 정보 접근이 가능해 교육 기회 확대로 인한 의료기관의 만족도가 대폭 향상될 것으로 기대된다. 교육 참여를 원하거나 관심이 있는 의료기관 종사자는 18일부터 28일까지 심평원 누리집 내 E-평가자료제출시스템을 통해 신청하면 된다. 교육 동영상은 심평TV에서 9월 1일부터 9월 30일까지 시청이 가능하며, 교육자료는 심사평가원 누리집**에 게제함과 동시에, 의료기관으로도 송부할 예정이다. 하구자 평가실장은 "New Normal Ontact QI 교육으로 의료기관이 필요로 하는 정보를 상시적으로 제공해 보다 많은 QI전문가를 양성함으로써 국민에게 양질의 의료서비스를 제공할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.2020-08-18 10:42:42이혜경
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2차휴진 앞두고 '의정 대화' 합의…"진정성있게 소통"[데일리팜=이정환 기자] 2차 전국의사 총파업을 앞두고 정부와 의료계가 의정 협의체 등 상호 대화·소통에 극적으로 합의했다. 의료계는 오는 21일 전공의 3차 단체행동와 26일~28일 제2차 집단휴진을 예고한 상태다. 18일 보건복지부는 "국민 건강·생명을 보호하고 코로나19 위기 극복을 위해 대한의사협회와 진정성있는 논의를 추진할 것"이라고 밝혔다. 복지부는 최근 며칠 새 코로나19 신규 확진자가 크게 증가한 점을 들어 의정 협력 필요성을 어필했다. 실제 코로나 신규 확진자 수는 지난 15일~17일 3일 간 642명으로 집계된데다 서울·경기 등 수도권 중심으로 확산해 재유행 우려가 큰 분위기다. 복지부는 의협에 코로나 극복과 국민 건강·생명을 지키기 위해 합심해 함께 대응해 나갈 것을 제안했다고 밝혔다. 복지부는 "의협과 언제든지 협의체 등으로 현안을 논의할 준비가 돼 있다"며 "복지부는 진정성을 갖고 대화할 것이며 다양한 가능성을 열어놓고 임할 계획"이라고 말했다. 이어 "앞으로 대화와 소통으로 국민, 의료계, 정부가 모두 상생할 수 있는 보건의료체계 발전방안을 함께 논의할 수 있길 희망한다"고 덧붙였다. 의협도 의정 긴급 간담회를 통해 현재 추진되는 의료 정책이 얼마든지 변할 수 있다는 모든 가능성을 열어 놓고 대화에 임하겠다는 입장이다. 의협 김대하 홍보이사 겸 대변인은 "정책 추진이 불가피하다는 전제 없이 가능성을 열어 놓고 만나자는 것"이라며 "대화를 통한 합리적인 해결은 누구보다 의료계가 바라는 것이다. 교수, 전공의, 개원의, 봉직의 등 의사 전 직역이 참여하는 범의료계 4대악저지투쟁 특위 구성을 준비중"이라고 밝혔다.2020-08-18 10:29:21이정환 -
프로포폴 등 병의원 기획감시에 들통난 불법투약 백태[데일리팜=이탁순 기자] 마약류 불법사용이 의심되는 병의원 50곳을 조사해보니 프로포폴 등 불법 투약 사항이 무더기로 적발됐다. 식품의약품안전처(처장 이의경)는 마약류통합관리시스템의 빅데이터 분석을 기반으로 의료용 마약류 불법사용 및 오남용이 의심되는 병의원 등 50곳을 선정하고, 지난 7월 대검찰청, 경찰청과 합동 기획감시를 통해 의료기관 33개소와 불법 투약이 의심되는 환자 15명을 적발했다고 18일 밝혔다. 감시 결과, 프로포폴 등 의료용 마약류 불법사용, 사망자 명의도용 등 '마약류 관리에 관한 법률' 위반사항이 확인됐다. 이에 따라, 마약류 보고 의무 등을 위반한 병·의원 등 17개소에 대해서는 관할 지방자치단체에 행정처분을 의뢰하고, 의료용 마약류 불법사용이 의심되는 의료기관 등 27개소(11개소 행정처분 병행)와 불법 투약이 의심되는 환자 15명에 대해서는 관할 검·경에 수사를 의뢰했다. 주요 위반사항은 ▲의료용 마약류 불법사용 및 오남용 ▲사망자 명의도용 ▲진료기록부에 따르지 않은 마약류 투약 ▲마약류 취급내역 보고 위반 ▲재고량 차이 ▲저장시설 점검부 미작성 등이다. 환자 A씨의 경우 2019년 1월부터 2020년 3월까지 15개월 동안 40개 병·의원에서 총 236회 프로포폴을 투약했다. 환자 B씨는 2020년 1월 28일자로 사망 신고된 자의 주민등록번호를 도용해 2020년 2월부터 3월까지 2회에 걸쳐 수면진정제 총 196정(스틸녹스정10mg 28정, 졸피신정10mg 28정, 리보트릴정0.5mg 28정, 자낙스정0.5mg 112정)을 C, D의원에서 처방받았다. E의료원 F의사는 본인 명의로 2019년 4월부터 2019년 11월까지 8개월 동안 항불안제 4032정(로라반정1mg)을 처방했다. G의원 H의사는 진료기록부에 프로포폴 투약 사실을 기재하지 않고 환자 I씨에게 프로포폴을 투약한 사실이 드러났다. 이번 기획감시는 2019년 1월부터 2020년 3월까지 마약류통합관리시스템에 보고된 의료용 마약류 취급보고 자료를 바탕으로 점검 대상을 선정했으며, 검찰·경찰 등 수사기관과의 협력을 통해 면밀하고 전문적인 점검을 진행했다고 식약처는 설명했다. 식약처는 앞으로도 마약류 관련 수사·단속 6개 기관(식약처, 대검찰청, 경찰청, 해양경찰청, 관세청, 국립과학수사연구원)이 참여하는 '범정부 합동단속점검 협의체'를 통해 의료용 마약류의 오남용과 불법 유출 등 마약류 범죄에 대해 강력히 대응해 나갈 계획이라고 밝혔다. 아울러, 마약류 통합관리시스템의 분석 기법을 지속적으로 개발해 위반이 의심되는 의료기관에 대한 집중 관리체계를 구축해 나가겠다고 덧붙였다.2020-08-18 09:43:14이탁순 -
의약품 품목허가 업무 '본부 차장 직속 부서'로 개편[데일리팜=이탁순 기자] 의약품 품목허가 업무가 평가원에서 식약처 본부로 완전 이전하게 된다. 작년부터 운영해오면서 허가업무를 총괄했던 임시조직인 '융복합혁신제품지원단'은 차장 직속의 부서로 정식 편입된다. 식품의약품안전처(처장 이의경)와 행정안전부(장관 진영)는 의료제품의 허가·심사의 전문성을 강화하고, 신속한 제품화 지원을 통한 국민들의 생명권 보장과 기업의 국제적인 경쟁력 강화를 위해 의료제품 허가·심사 체계를 개편한다고 18일 밝혔다. 이번 의료제품 허가·심사 체계 개편으로 그동안 식품의약품안전평가원(이하 평가원)에서 수행하던 허가업무는 식약처 본부 차장 직속과에서 수행하고 심사업무는 평가원에서 계속 수행하게 된다. 구체적으로 의료제품 허가 업무는 본부 차장 밑에 '허가총괄담당관'과 '첨단제품허가담당관' 2개과를 신설해 운영한다. 평가원에서는 심사업무를 계속 수행하게 되는데, 원장 밑에 '사전상담과'와 '신속심사과' 2개과를 신설해 운영한다. 먼저, 본부 2개과 중 허가총괄담당관은 의약품(생약·한약제제 포함)에 대한 허가와 의료제품 전반에 허가·심사 제도개선을 총괄하고, 첨단제품허가담당관은 융복합 의료제품과 바이오의약품(의약외품 포함), 의료기기 허가 업무를 담당한다. 또한 평가원 2개과 중 사전상담과는 신속심사 대상인 의약품과 의료기기 및 신약의 임상시험계획 승인신청 및 품목허가 신청에 대한 사전상담 등을 수행하고, 신속심사과는 의약품과 의료기기 및 신약의 신속심사 지정신청에 자료 검토 등을 수행한다. 신속심사 적용 대상은 생명위협 질병, 신종 감염병, 디지털기반 의료기기 등 공중보건 위기 대응 또는 질병 치료에 혁신적 기여를 하는 제품으로, 위기대응의약품, 혁신신약, 혁신의료기기로 구분한다. 식약처는 작년부터 본청 의약품안전국 내에 '융복합혁신제품지원단'이라는 임시조직을 구성, 허가업무를 진행해왔다. 대신 평가원 관련 부서의 허가업무 당담자가 융복합혁신제품지원단으로 파견 근무했었다. 이번에 조직개편으로 정식 직제가 된 셈이다. 이와 함께 최근 제정된 '첨단재생바이오법'과 '의료기기산업법'에 따라 첨단바이오의약품 및 혁신의료기기(소프트웨어) 허가·심사, 첨단재생의료 고위험 임상연구계획 심사 등 신규업무 처리를 위해 분야별 첨단기술 전문가 확충 및 맞춤형 심사체계를 도입해 운영한다. 이번 개편으로 정부는 급변하는 시대에 허가·심사의 종합적인 검토하에 정책 연계성이 강화돼 4차 산업혁명과 바이오헬스 트렌드에 따른 신개념 의료제품에 대한 고품질 신속심사를 위한 전담 심사체계가 구축될 것으로 기대된다고 전했다. 행정안전부는 이번 의료제품 허가·심사 체계 개편을 통해 허가에는 과학적인 근거위에 합리적인 정책 판단을 더하고, 심사에는 연구개발 단계부터 사전에 상담을 실시하는 한편, 획기적인 치료제에 대한 신속심사를 실시함에 따라 의약품 등 제품화 기간 단축으로 환자 치료 기회가 확대되고 공중보건 위기상황 시 신속대응에도 크게 기여할 것이라고 밝혔다. 식약처는 이번 허가·심사 체계개편으로 허가의 본부 정책기능 강화와 평가원의 심사 전문성을 유지하게 됐으며, 생명위협 질병치료제, 위기대응의약품(신종감염병 백신 등), 혁신신약 등에 대한 심사기간을 획기적으로 단축함으로써 국민의 생명과 안전을 최우선으로 하는 한편, 제약업계의 글로벌 시장경쟁력 강화에도 노력하겠다고 밝혔다. 식약처는 이같은 조직개편을 담은 '식품의약품안전처와 그 소속기관 직제 시행규칙'을 오는 25일 목표로 개정 완료할 방침이다. 다만 직제 관련 주무부처인 행안부 통과 절차가 남아있다. 개정에 맞춰 관련 인사도 진행될 것으로 보인다.2020-08-18 09:26:46이탁순
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