국회 보건복지위원회 위원장인 이명수 자유한국당 의원이 건강보험공단과 건강보험심사평가원의 여성 직원 대비 간부 수가 적은 부분을 우회적으로 비판했다. 이 위원장은 19일 오전 10시부터 시작한 건강보험공단·건강보험심사평가원 국정감사 질의에 앞서 "양 기관은 여성 직원은 많은데 여성 간부는 적은 것 같다"고 지적했다. 심평원은 전체 직원 2872명 가운데 여성 직원은 77%인 2174명으로 구성돼 있다. 이 중 여성 관리자(1·2급) 비율은 53.7%이며 임원은 원장, 감사(공석), 상임이사(3명) 등 5명 가운데 2명이다. 건강보험공단은 이사장과 상임이사(5명), 감사 모두 남성 간부다. 또한 보건복지부 산하 공공기관의 '직무대행', '직무대리'가 많은 점을 지적하면서, 이 위원장은 "가능한 (직무대리를) 최소화 하는게 도움이 될 것 같다"며 "벗어나야 한다"고 밝혔다.

문재인케어의 성공은 건강보험 보장률을 높이는 게 핵심이라는 주장이 국회에서 나왔다. 국회 보건복지위원회 오제세 의원(더불어민주당)은 19일 오전 국민건강보험공단 국정감사에서 건강보험료율과 수가를 동시에 올려도 건보재정이 도움이 된다며 "3.49% 정도의 적정 보험료율 인상으로 건보재정 관리가 가능하다"고 주장했다. 오제세 의원은 "건강보험료율 1%p를 올리면 건보재정은 4579억원 증가한다. 수가를 1%p 인상하면 보험급여비 3609억원을 지출하게 돼 건보재정이 보탬이 된다"고 말했다. 오 의원의 주장은 건강보험료율 1%p와 수가 1%p를 동시에 올리면 약 950억원이 건보재정에 도움이 된다는 것이다. 3.49% 정도의 적정 보험료율 인상은 문재인케어에 큰 부담은 주지 않으면서 건강보험 재정관리가 가능하다는 얘기다. 이에 앞서 오 의원은 건강보험 보장률을 1%p 높일 경우 법정본인부담금은 2630억원 증가하고 비급여 본인부담금은 1조437억원이 감소해 실질적인 보장률 증가로이어져 국민의료비 부담을 경감하는 효과가 있다고도 했다. 오 의원은 "문재인케어 성공여부는 건강보험 보장률을 높이는 것이 관건이다. 보장률을 높이면 법정본인부담금은 소폭 증가하지만 비급여 해소와 비급여 본인부담금이 감소해 국민의료비 부담 절감이 가능하다"고 강조했다.

사무장병원에 대한 요양급여 환수금에 대한 징수율이 낮아 징수 대책이 시급한 것으로 나타났다. 국민건강보험공단이 19일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 이명수 위원장에게 제출한 자료에 따르면, 사무장병원 요양급여 환수결정 현황은 2013년~2018년 7월까지 총 1069개소, 2조 191억원이며, 이 중 1413억원을 징수해 전체 징수율이 7%로 나타났다. 지난해만 놓고 보면 사무장병원 242개소 5753억원의 환수결정 금액 중 292억원(징수율 5.1%)에 불과했다. 이 의원은 "사무장병원을 인지하거나 신고 받은 시점부터 행정조사를 나가기까지 평균 1개월이 걸린다"며 "환수절차를 실행할 수 있는 수사기관의 결과 통보까지 평균 11개월의 시간이 소요되는 등 사무장병원이 재산을 은닉도피할 시간을 주고 있다"고 지적했다. 따라서 단속 및 환수절차를 감소시킬 대안을 마련하고 내부고발 강화 및 사무장병원에 대한 리니언시 제도 도입 논의 등을 통해 사무장병원 단속과 강제 징수 방안을 마련해야 한다고 제안했다.

근로능력은 있지만 건강보험료를 내지 않는 피부양자로 등록된 외국인에게 지난 3년 간 4963억원의 보험료가 지급된 것으로 밝혀졌다. 국회 보건복지위원회 김명연 의원(자유한국당)은 19일 국민건강보험공단으로부터 최근 제출받은 자료를 분석한 결과를 이 같이 공개했다. 김명연 의원은 "2017년 기준 건강보험료를 내지 않는 피부양자로 등록된 외국인이 총 18만2131명이다. 이들 중 10명 중 7명은 근로 능력이 있는 것으로 나타났다"고 말했다. 건보공단 자료에 따르면 2017년 기준 피부양자로 등록된 외국인 18만2131명 중 근로능력이 있는 20~50대가 12만3511명(67.8%)였다. 같은 해 이들에게 지출된 건보료는 1990억원이었다. 최근 정부는 외국인 건강보험 누수를 막기 위해 지역가입자 가입조건을 국내 체류 3개월에서 6개월로 늘린 바 있다. 그러나 직장가입자와 피부양자는 이번 대책에서 제외돼 있다. 특히 국내에 단기로 머무는 경우가 많은 외국인 피부양자에 대해서는 가입에 제한을 둬야 한다는 지적이 계속되고 있다는 김 의원의 설명이다. 김 의원은 "해외 선진국은 피부양자를 배우자와 미성년 자녀로 제한하며 건강보험 누수를 엄격히 막고 있다. 이에 반해 우리나라는 두 팔 벌려 곳간을 내어주는 셈"이라고 지적했다. 김 의원은 "국내에 단기로 체류하는 외국인의 피부양자 기준을 더욱 엄격하게 제한해 건보재정 누수를 막아야 한다"고 강조했다. 한편 2018년 6월 기준 93만9796명의 외국인이 건강보험에 가입해 있다.

병원들이 환자들에게 무리하게 비급여를 청구했다가 진료비확인서비스제도로 과다하게 낸 진료비를 환불받는 비율이 매우 커 근절책 마련이 요구된다. 국회 보건복지위원회 소속 장정숙 의원이 심사평가원으로부터 제출받은 최근 5년간 진료비확인 청구에 의한 환불건율을 분석한 결과, 병원의 무리한 비급여 청구로, 환자 10명 중 3명에게 과다징수를 하고 있는 것으로 드러났다. 진료비확인서비스 전체 처리 건수 대비 환불 결정 건수의 비율(이하 환불건율)은 최근 5년간 평균 34.4%를 기록해 신청자 10명 중 3명 이상이 환불을 받는 것으로 나타났다. 진료비 확인신청 건수는 13만3402건, 환불금액은 약 129억원으로 나타났다. 특히 상급종합병원과 종합병원의 환불금액비율은 36%, 23.8%로 종합병원 이상에서 59.8%를 차지했다. 3개 상급종합병원의 전체 평균 환불건율은 36.7%. 최저 환불건율은 17.8% 최대 환불건율은 63.0%로 나타났다. 최근 5년간 환불건율이 높은 상위 5개 기관은 52.1~63%의 결과를 보여 43개 상급종합병원 전체 평균 환불건율 36.7%에 대비해 약 1.4 ~ 1.7배 정도 높은 것으로 분석됐다. 심평원은 2013년부터 환불 유형별로 관리하고 있다. 최근 5년간 환불유영별 현황에 따르면 과다하게 산정하고 있는 항목이 전체 환불금액 중 96.7%를 차지했다. 또한 비급여 항목이 89.4%를 차지하는 등 문제가 심각하다는 게 장 의원의 진단이다. 장 의원은 "심평원의 진료비확인신청제도는 우리 국민이 잘 알지 못한 채 넘어갈 수 있는 의료기관의 부당 행위를 확인하고 구제하는 역할을 하고 있다"며 "심평원은 향후 진료비확인신청제도를 활성화 하는 등 비급여 부분에 대한 관리 정책 강화를 통해 보건의료분야의 국민 권익 보호를 위한 방안을 마련해야 한다"고 밝혔다.

보험사기 조사와 예방 업무를 맡고 있는 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 입원적정성 평가 의뢰가 급증하고 있지만 행정처리는 따라가지 못해 조속히 개선해야 한다는 국회의 지적이다. 국회 보건복지위원회 김명연 의원(자유한국당)은 2017년부터 2018년 6월까지 보험사기 조사를 위해 심평원에 접수된 입원적정성평가 의뢰는 총 4만800건지만 평균 처리일수가 406.9일이라며 3만6000건이 미해결된 상태라고 밝혔다. 2016년 보험사기방지특별법이 제정된다. 해당 법 제7조에 따르면 수사기관은 보험사기와 관련해 보험계약자 입원이 적정한지를 심평원에 의뢰할 수 있다. 이에 따라 심평원에 접수된 입원적정성 평가 의뢰는 2015년 1만9000건에서 2016년 3만4000건으로 급증했다. 평균처리일수는 2016년 91일에서 2017년 268.6일, 2018년 406.9일까지 증가했다. 이 같은 상황에 대해 김명연 의원은 "업무 증가에 따른 인력증원이 이루어지지 않았기 때문"이라며 "2016년 9월 제도 시행 당시 21명에서 단 한 명의 증원도 없이 업무량만 증가해 평균처리일수가 지속 증가했다"고 지적했다. 다만 심평원 내 입원적정성 평가를 심사하는 인력 충원을 위해선 기획재정부가 증원해줘야 한다. 김 의원은 "보험사기 예방과 처벌을 위해 입원적정성 평가가 조속히 이루어져야 하지만 기재부가 인력증원을 해주지 않고 있다. 심사인력 충원, 전담심사위원 확보, 심사체계 개편으로 입원적정성 평가가 제대로 자리 잡아야 한다"고 강조했다.

최근 5년간 요양병원 입원환자 당 처방금액 2배, 처방량 25% 등이 증가한 것으로 나타났다. 이에 반해 DUR 점검률운 약 11%로 추정돼 법 개정을 통해 DUR 의무화가 필요하다는 국회 지적이 나왔다. 더불어민주당 전혜숙 의원(보건복지위/서울 광진갑)은 19일 건강보험공단·건강보험심사평가원 국정감사를 앞두고 요양병원 입원환자 대상 항우울제의 적정사용을 위해 투약내역 정보 보고 의무화 및 DUR(의약품안전사용정보시스템) 점검 의무화를 위한 법 개정의 필요성을 강조했다. 전 의원은 작년 2017년 국정감사에서 요양병원 내 항우울제 처방이 2012년 10만 3천 건에서, 2016년 19만3000건으로 2배가 증가(1일당 정액수가 예외 분)한 것을 들면서, 요양병원의 입원 진료비가 1일당 정액수가로 산정돼 개별약제의 사용내역을 파악하고, 처방 행태를 관리, 감독할 수는 없는 문제에 대한 관리방안 마련을 촉구한 바 있었다. 전 의원은 이번 국정감사에서는 심평원에 분석을 의뢰해, 심평원 전산 시스템을 통해 분석 가능한, 요양병원 입원환자의 항우울제의 처방·공급내역, 요양병원 DUR 점검 현황 등의 분석 자료를 도출해 결과를 공개했다. 입원환자에 대해 1일 당 정액수가로 운영되는, 비정신 요양병원의 항우울제 공급량 및 처방 내역 결과를 보면, 2017년 기준, 비정신 요양병원 전체 입원환자 41만1200명 중, 입원환자의 항우울제 처방 비중은 1만2000명인 약 3%이었으며, 97%에 해당하는 입원환자의 처방 현황은 파악이 불가했다. 여기서 3%는 외래, 타 의료기관 진료의뢰, 퇴원약 처방 등 예외적으로 정액수가에 포함되지 않아 심평원이 파악할 수 있는 처방 현황이었다. 항우울제 처방 규모를 추정하기 위한 방법으로, 공급내역 중에서 동 3%의 확인 가능한 처방내역을 차감하여, 정액수가에 포함되어 있는 입원환자 대상 처방규모를 추정하는 방식으로 분석을 진행했다. 그 결과, 입원환자 당 처방금액의 경우, 1개 병원 당 평균금액은 2012년 103만8천원에서, 2017년 225만원으로 약 2배가 증가했으며, 입원환자 1명 당 평균금액으로 보면, 2012년 4661원에서 2017년 8056원으로 역시 약 2배가 증가했다. 입원환자 당 평균 처방량의 경우, 환자 1명 당 정액수가에 포함된 처방량은2012년 평균 40개에서 2017년 평균 50개로, 약 25%가 증가한 것을 알 수 있었다. 요양병원의 입원환자 DUR 점검률 추정치로, 2017년 기준 입원환자 DUR 총 점검 건수는 총 930만건이었는데, 이는 청구입원 일수를 기준으로 설정 시 8556만건이 되어야 하지만 이에 약 11%에 그치는 수준이었다. DUR 점검률이 저조한 이유로는, 요양병원의 특성 상 복합 만성질환자의 장기 입원이 많아 복용약들의 변경이 자주 발생하지 않기 때문인 것으로 보인다. 전 의원은 "이제는 DUR 점검을 법적으로 의무화해야 할 때"라며 "요양병원 내 항우울제 등 의약품 처방 행태를 관리하기 위해서는 요양병원 입원환자들의 투약내역 정보를 청구 명세서에 첨부하도록 하고, DUR 점검을 강화하기 위한 방안으로 요양병원의 적정성 평가에 DUR 점검률을 평가 지표로 추가해야 한다"고 했다.

국민건강보험공단(이하 건보공단)이 10년간 국민이 납부한 건강보험료로 관리운영비에 사용한 금액이 10조7500억원이 넘은 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 윤종필 의원(자유한국당)이 건보공단으로부터 제출받은 '지난 10년간(2008~2017년) 관리운영비 지출내역'에 따르면 연도별 관리운영비 지출액이 2008년 8356억원에서 2012년 1조598억원으로 증가했고 2017년에는 1조2704억원으로 연 평균 5.2%씩 증가하면서 총 지출액은 10조7500억원을 넘어섰다. 10년간 세부 지출내역을 살펴보면 인건비 7조9961억원, 기본경비(복리후생 및 여비 등) 1조4191억원, 유형자산 취득(토지매입,건설비,자산취득비 등) 1조978억원, 시설유지비(시설유지, 전력수도 등) 2369억원 순이었다. 관리운영비 지출내역에서 가장 높은 비율은 차지하는 것은 인건비(전체 대비 74.4%)였다. 연도별 인건비 지출내역을 살펴보면 2008년 6183억원, 2012년 7698억원, 2017년 1조527억으로 10년간 41%가 증가한 것으로 드러났다. 건보공단 직원 수는 2008년 1만1250명에서 2017년 1만4202명으로 10년간 26%가 증가한 것으로 나타났다. 윤종필 의원은 "건보공단의 관리운영비가 매해 가파르게 증가하고 있는 상황임에도 재정당국의 통제를 받지 않아 투명한 재정운영이 담보되지 않은 상황"이라며 "모든 국민이 의무적으로 납부하는 건강보험료로 관리운영비를 사용하는 것보다는 국가에서 직접 제공하는 방안을 마련해야 한다"고 했다. 윤 의원은 "건보재정 기금화를 통해 건보재정을 국가재정에 편입함으로써 재정운영의 투명성과 책임성을 강화하는 방안도 함께 추진해야 한다"고 덧붙였다.