비급여의 전면급여화가 필요한 이유로, 계속 떨어지고 있는 건강보험 보장률이 원인으로 지목됐다. 문재인케어 설계자인 김용익 국민건강보험공단 이사장은 지난 25일 건강보험정책연구원에서 발표한 2016년 건강보험환자 진료비 실태조사를 받아들고 '충격적'이라는 표현을 썼다. 비급여 풍선효과가 전체 보장률을 하락하게 만들었다면서, 재차 비급여 해소의 중요성을 강조했다. 김 이사장은 최근 한국제약바이오협회 주최로 열린 조찬강연에서 "2015년 63.4%였던 건강보험 보장률이 2016년 0.8% 떨어져 62.6%가 됐다"며 "충격적인 이야기"라고 했다. 문제는 박근혜 정부 말기에 보장률이 떨어졌다는 얘긴데, 이 때는 4대 중증질환 등에 대한 보장성 강화 정책이 막바지에 달할 때였다. 여기서 중요한 부분은 4대 중증질환 보장률은 80.3%로 전년대비 0.4% 증가했지만, 4대 중증질환을 제외한 질환에 대한 보장률은 57.4%로 5년 새 2.7%가 떨어졌다. 특정질환 중심의 보장성 강화 정책이 타 질환과 불평등을 발생시키고 비급여 진료비는 억제하지 못하면서 결국 전체 보장률이 떨어진 것이다. 김 이사장은 "지금의 보장률은 10년 전 참여정부 후반기에 달성한 수준에서 오르락내리락 하는 정도"라며 "법정부담금을 낮추면 비법정부담금에서 보충하는 구조로 되어 있어 비급여를 팽창시키고 있다. 보장률을 올리기 위해서는 전면급여화가 답"이라고 했다. 전면급여화가 이뤄지면, 비법정부담금이 사라지게 된다. 그렇게 되면 100% 법정본인부담금이 되면서 '본인부담 상한선'을 적용받게 돼 자연스레 가계파탄까지 방지될 수 있다는게 김 이사장의 생각이다. 이 과정에서 신의료기술의 지속적인 진입을 어떻게 해야 하는지에 대한 고민도 필요하다. 김 이사장은 "신의료기술은 최대 5년 동안 예비급여를 임시로 쓰게 하면서 가치를 인정 받으면 본급여로 들여오고, 가치가 없으면 의료 밖으로 보내야 한다"며 "트라이얼을 예비급여에서 할 수 있도록 설정했다"고 설명했다. 김 이사장은 "예비급여는 효과를 알 수 없기 때문에, 본인부담금을 높게 설정할 수 밖에 없었다. 본급여와 형평성 문제도 있었다"며 "예비급여의 본인부담율이 높다는걸 문제로 지적하는 부분이 있는데, 산식을 적용해보니 예비급여를 적용 받더라도 지금처럼 몇 천만원의 진료비를 부담해 가계파탄이 생길 수 있다는 우려가 발생했다. 그래서 이는 재난적의료비로 지원받을 수 있도록 장치를 설정했다"고 밝혔다. 결국 비급여를 모두 해소하면 '본인부담상한제'로, 예비급여 안에서는 '재난적의료비'로 가계파탄을 막을 수 있다는 것이다. 의사들이 원가에 못미치는 수가를 주장하는 것에 대해서도 김 이사장은 공감했다. 기존의 연구에서도 원가의 80% 수준만 수가로 보전하고 있기 때문에, 20%는 비급여로 보충할 수 밖에 없다는 결과들이 있었다는 것이다. 김 이사장은 "원가보다 높은 수가도 있고, 낮은 수가도 있다. 의사들이 비급여를 개발하고 있다는 비난을 받고 있는데, 현재 수가 구조에서는 병원도 불가피한 조치일 수 밖에 없다"며 "원가 마이너스 수가는 절대 설정하면 안된다. 반드시 문케어에서 원가 플러스 알파의 수가를 설정해줘야 한다"고 했다. 김 이사장은 "원가 마이너스 수가는 전국의 의료기관을 모두 몰살시키자는 얘기다. 의료전달체계가 붕괴될 것"이라며 "비급여를 급여로 전화하면서 원가 밑으로 설정돼 있던 수가를 상당부분 올려줘야 한다. 비급여를 진료하지 않았던 의료기관들은 적자 소리가 안나오게 될 것"이라고 했다. 급여진료만으로도 원가 플러스 알파의 수가를 보장받아야 한다는 것이다. 모든 수가 항목의 이윤폭을 원가 플러스 알파로 최대한 균등하게 맞춰주는 작업을 하면 병원 간, 진료과목 간 균형이 자연스레 맞아지게 된다. 김 이사장은 "의사 입장에서는 어떤 식으로 진료를 하더라도 마진율은 마찬가지라는 생각을 하게 된다. 진료를 하면서 돈을 버는지, 못버는지 신경쓸 필요가 없게 된다"며 "의사들이 진료를 비틀 이유가 없어지게 되는 것"이라고 강조했다.

마약류통합보고 의무화 시행이 보름여 남은 가운데 현재 약국가가 가장 혼란을 겪고 있는 문제는 RFID 내장 마약의 일련번호 보고 문제다. 연계보고 시스템의 뒤늦은 개발 등으로 서둘러 사전 테스트를 진행해 본 약국들이 막상 마약 패키지에서 가독문자를 찾지 못해 우왕좌왕 하고 있는데, 속 시원한 가이드를 듣지 못하고 있다는 게 약국가의 전언이다. RFID 칩이 내장된 약제는 정부의 의약품 일련번호 의무화의 줄기로서, RFID 컨소시엄 시범사업에 참가 했던 6개 제약사 제품이 주류를 이루고 있다. 그런데 이 중 마약류 제품이 이번 마약류통합보고에 포함되면서 약국에서 리더기 없이는 일부 가독, 보고할 수 없는 게 문제가 된다. RFID 마약은 제품 안에 전자 칩의 일종인 RFID 칩이 내장돼 있다. 이것만 읽어내면 제조부터 판매까지 해당 의약품의 전체 이력을 파악할 수 있어서 위변조뿐만 아니라 유통까지 관리할 수 있는 장점이 있지만 전용 리더기 없이는 가독이 불가능하다. 바코드의 요건에 따라 RFID를 읽어낼 수 있는 가독문자가 필요하지만, 그간 제약사들은 가독문자 표시에 대해 굳이 필요성을 느끼지 못했고 포장 겉면에 표시기재할 공간이 빡빡해 칩 내장 표시만 한 경우가 대부분이었던 것이다. 때문에 약국가에서는 제약사 공정에서부터 가독을 할 수 있는 표시를 기재해야 한다는 문제를 계속해서 제기해왔다. 실제로 의약품을 다량 구매해 사용하는 병원, 특히 대형병원에서는 이 문제를 예전부터 요구해서 일부 제약사들이 제품에 가독문자를 표시하는 방향으로 변화하고 있다. 마약류통합관리시스템을 주관하는 식품의약품안전처는 지난해 하반기부터 이들 제약사에게 이 문제를 해결하기 위해 RFID 제품 가독문자 표시를 지속적으로 요청해왔다. 식약처는 "일단 제도가 본격적으로 시행되는 18일 이후 제조되는 약제들에는 모두 표시기재가 될 수 있도록 조치를 했다"며 "제도 이후 사입하는 약제는 가독문자가 무리 없이 표기돼 나올 것"이라고 설명했다. 남은 관건은 기재고 RFID 칩 내장 마약 제품이다. 이미 약국 또는 병원약국 등 요양기관에서 매입해 놓은 RIFD 마약 제품에는 가독문자 표기가 돼 있지 않아서 리더기가 없는 요양기관의 보고가 난감한 것이다. 일선 현장에서는 보고 칸에 '마이너스' 혹은 '1' 표시를 임시방편으로 하라는 통보를 받은 약국도 심심치않게 있어서 혼란은 더욱 가중되고 있다고 하소연 하고 있다. 이 문제를 해결하기 위해 식약처는 기재고의 경우 중점관리 품목과 일반관리 품목 상관없이 종전 방식대로 2년 간 시한을 두는 것을 전제로 시스템 상 보고 방법을 설명했다. 식약처 관계자는 "기존 보고 대장에는 일련번호가 없다. 기재고 등록은 형평성 차원에서 중점관리 품목이라도 입력하지 않아도 기존대로 하도록 시간을 주기로 했다"며 "시스템 보고의 경우 최초등록거래처를 올바르게 기입하면 그 재고를 추적해 파악할 것"이라고 설명했다. 여기서 시스템 상에서 가독문자 표시가 돼 있지 않은 RFID 칩 내장 마약을 보고할 때에는 '최초등록거래처'를 선택해 보고하는 것이 중요하다. 재고를 시스템 상에서 등록할 때에는 상세거래처, 즉 임의로 거래처에서 제품을 구입해 사용하는 것으로 기록하게 돼 있다. 여기서 '최초등록거래처'를 선택해서 구입 또는 양수를 기록하면 재고가 잡히게 된다. 따라서 약국에서 가독문자 표기가 안 된 RFID 마약을 기입할 때는 '최초등록거래처'를 선택해 양수 또는 구입을 표기해 보고하면 식약처가 재고의 줄기를 추적해 18일 이전 생산 품목을 확인하게 된다.

보험급여를 부당·거짓으로 청구해 편취한 요양기관들이 스스로 부당이득을 신고하고 건강보험공단에 반납하면 현지조사를 면제해 주는 제도 도입에 대한 방안이 모색된다. 심사평가원은 최근 '효율적 부당청구 관리 방안 연구'를 기획하고 현재 국내에서 진행되는 현지조사의 실효성을 진단하고 '부당이득 자율신고제' 도입에 따른 효과 등을 연구하기로 했다. 건강보험 재정누수와 관련한 방지책 마련에 대해서는 국회뿐만 아니라 시민사회단체 등의 요구가 끊임 없이 제기돼왔다. 그간 보건당국과 심사평가원, 건보공단은 현지조사를 확대하고 사후관리를 강화하고 있지만 현재 조사인력 제한과 그에 따른 기관 수 한정 등 한계가 잔존해 있는 상태다. 실제로 지속적인 현지조사 사후관리 확대에도 불구하고 조사 대상 기관은 전체 요양기관의 단 1%에 불과한 실정이다. 게다가 착오청구가 증가하고 있음에도 요양기관의 자정노력, 이를 할 수 있는 기회가 부족하다는 지적도 뒤따르고 있다. 연구는 먼저 국내외 사례와 자료를 수집하고 국내에서 현재 진행되고 있는 현지조사, 현장조사, 서면조사 등 조사기법과 효과, 사례 등을 종합적으로 진단한다. 이와 함께 현지조사 효과를 극대화할 수 있는 방법으로서 연간 적정 조사 기관수, 심사·평가의 효율적 연계방안 등이 모색된다. 특히 부당이득 자율신고제 운영방안 마련과 도입 시 재정절감 등 정성·정량적 효과를 분석하는 것이 연구에 포함될 예정이다. 부닥이득 자율신고제는 상시모니터링을 통해 부당 개연성이 단순·반복적으로 감지되는 사항 등에 대해 그 내역을 요양기관에 통지하고 요양기관은 자체점검으로 부당을 자진반납·개선할 수 있도록 기회를 부여하는 것이 주 골자다. 이 때 자율신고·반납에 대한 인센티브로서 현지조사를 면제하고 행정처분을 감면해주게 되는데 모니터링을 통해 부당 개연성이 노출된 모든 기관들을 포함하되, 거짓청구·자료제출 거부 기관 등은 대상에서 제외한다. 심평원은 부당이득 자율신고제 시범운영 결과를 바탕으로 최적의 세부운영방안을 도출하고 자율신고-서면조사-현장조사 제도 간 유기적 연계방안도 함께 마련할 계획이다. 연구기간은 7개월이며 예산은 7000만원으로 책정됐다. 심평원은 연구 결과를 바탕으로 개선안을 반영한 현지조사 규정개정(안)과 현지조사지침 개정(안)을 마련해 변화하는 정책에 반영할 계획이다.

내달 1일부터 혈장검체를 이용한 EGFR 유전자 돌연변이 검사로 'T790M 변이' 양성이 확인된 비소세포폐암 환자의 경우, 타그리소(오시머티닙)와 올리타(올무티닙)를 급여로 복용할 수 있게 된다. 다만 올리타의 경우 최근 한미약품이 개발과 시판을 중단하면서 현재까지 복용하고 있는 환자들에게 적용될 것으로 보인다. 건강보험심사평가원은 최근 타그리소와 올리타에 대한 급여기준 관련 공고해설과 질의응답을 변경했다. 지금까지 급여 인정 대상에서 T790M 변이 양성을 확인하기 위한 검사로 조직검사만 인정됐으나, 내달 1일부터 혈장검체를 이용한 EGFR 유전자 돌연변이 검사가 추가로 급여기준에 들어오게 된다. 앞서 복지부는 25일까지 사람유전자 분석자유전검사-나583 비유전성 유전자 검사의 비유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류 중 종합효소연쇄반응-교잡반응에 급여 인정되고 있는 'EGFR Gene'에 '표적치료제 선별 목적에도 소정점수 산정' 문구가 추가하는 고시를 개정하고 의견 조회를 마쳤다. 심평원은 "5월 1일부터 새로운 급여기준이 시행되면서 기존 조직검사 외 추가적으로 혈장검체 검사 결과 돌연변이가 확인된 환자도 타그리소 급여 대상이 된다"고 했다. 또한 혈장검체를 이용한 EGFR 유전자 돌연변이 검사 등재 전 비급여로 해당 검사를 받아 T790M 변이 양성이 확인된 환자들도 내달 1일부터 급여를 인정받을 수 있다. 인정횟수는 1차 항암제 치료 전, 1차 EGFR-TKI(Tyrosine kinase inhibitors) 치료 중 약제변경을 위해 T790M 돌연변이 확인 검사가 필요한 경우 각각 1회다.

"의사는 변호사나 세무사, 교수, 공무원 등과는 다르게 인체침습 행위를 직접한다는 특수성이 있다. 또 규제 강화 시 소극적 방어진료가 늘어날 우려도 있다. 의사의 법적 규제는 다각도로 접근해야 한다." 반복된 중대 의료사고나 흉악범죄 의사에 대한 면허취소 등 규제 강화 필요성이 도마에 오른 가운데 정부는 의사 직무 특수성을 이유로 법 개정안을 다각도로 살펴야 한다고 밝혔다. 의사는 환자 인체침습 행위를 직접 시행하는 만큼 규제가 강화됐을 때 발생할 수 있는 사회적 이익과 부작용을 면밀히 따져야 한다는 견해다. 27일 여의도 국회의원회관에서 열린 '의사 형사범죄와 면허규제 문제점 심포지엄'에서는 금고 이상 실형이 확정된 의사들의 자격박탈을 놓고 패널토론이 이어졌다. 토론에는 이석배 단국대 법대 교수, 채근직 변호사, 오성일 복지부 보건의료정책과 서기관, 강연섭 MBC 기자, 강태언 의료소비자연대 사무총장이 패널 참석했다. 대다수 패널은 중범죄를 저지른 의사에 대한 법적 제재가 미흡하다는 주장을 펼쳤다. 현재 국내법상 의사가 범죄나 과실치사상 등으로 실형을 선고받더라도 면허를 취소할 수 있는 법 조항은 없는 상태다. 채근직 변호사는 변호사법에 명시된 변호사 결격사유를 의료법에도 똑같이 옮겨야 한다고 피력했다. 채 변호사는 "의료인 윤리성이 변호사나 회계사, 세무사 등 윤리성보다 약해도 좋다는 근거는 없다. 변호사와 마찬가지로 의사도 집행유예, 선고유예 시 결격사유로 봐야 한다"며 "또 결격사유가 발생하면 즉각 면허를 취소시켜야 한다. 의료법 태도가 대단히 이상하다"고 비판했다. 강연섭 기자도 금고 이상 형을 받아도 의사면허에 아무 영향이 없는 것은 심각한 특혜라고 했다. 강 기자는 "반복된 의료사고로 환자가 잇따라 숨진다면 이는 실수가 아닌 심각한 과실이다. 심지어 환자는 범죄나 의료사고를 저지른 의사 정보를 전혀 알 수 없다"며 "환자 생명권과 의료사고를 막기위해 의사면허 제재가 꼭 필요하다"고 했다. 강태언 사무총장도 의사에게 변호사나 회계사, 법무사 등 타 전문직 보다 높은 수준의 도덕성과 사명감이 요구된다고 주장했다. 강 사무총장은 "금고 이상의 형을 선고받은 의사는 자격을 중지하거나 면허취소하는 의료법 개정이 필요하다"며 "특히 의료소비자 알 권리와 선택권 보장을 위해 의사 면허정보 외 병력정보나 형사범죄 정보를 볼 수 있도록 이력정보 의무화 규정을 신설해야 한다"고 강조했다. 복지부는 의사 직무 특수성을 면밀히 따져 면허취소 등 규제강화 법 조항을 만들어야 한다고 했다. 특히 형사처벌과 행정처분 간 관련성도 깊이 염두해야 한다는 시각을 제시했다. 의사 규제가 강화될 경우 발생할 수 있는 사회적 이익과 부작용도 검토해야 미흡점이 없는 의료법 개정안이 만들어 질 것이라는 게 복지부 견해다. 오성일 서기관은 "의사는 전문가로서 사회적 책무나 위상이 높다. 이를 고려해 형사처벌과 행정처분 간 연관성을 넓게 봐야한다"며 "변호사법을 그대로 적용해야 한다는 주장이 있는 반면 단계적으로 강화하거나 개별 조항을 더 넣어야 한다는 시각도 있다"고 말했다. 오 서기관은 "의사는 타 전문직과 달리 인체침습 행위를 직접한다. 이 점이 변호사나 세무사 등과 다른 부분"이라며 "규제를 강하게 했을 때 전문의들이 위험성이 높은 진료과목을 선택하지 않는 등 현상이 유발될 수 있는 점도 생각해 봐야 한다"고 설명했다. 이어 "법 개정 시 사회적 이익이 어떤게 있을 것인지도 고려 대상이다. 고 신해철 주치의 사건을 사회적으로 차단할 수 있는 효과가 있을 것"이라며 "다만 앞서 말했듯 소극적 진료와 특정 과목 기피현상이 예상된다. 또 범죄 종류에 따른 규제 수위도 설정해야 할 것"이라고 덧붙였다. 외빈으로 참석한 대한소아청소년과의사회 임현택 회장은 의사 규제 강화를 했을 때 발생할 수 있는 문제점을 지적했다. 임 회장은 "의료법 개정으로 행정처분 규정을 강화하면 문제가 생긴다. 처분 권한이 의료 비전문가인 공무원이라는 점"이라며 "공무원의 자의적 판단으로 처분이 이뤄진다는 점이다. 이대목동병원 사태 후 의사잡는 법만 국회가 만들고 있다. 이는 해결책이 될 수 없다"고 말했다. 임 회장은 "단언컨데 만 2년이 지나기 전에 소아중환자실에서 일할 의사가 없어 숨지는 미숙아가 급증할 것"이라며 "이는 의사들의 책임이 아닌 의사 처벌법만 만든 국회 책임"이라고 했다.