리베이트 제공 약제 약가인하 급여 정지에 앞서 먼저 약가를 인하할 수 있는 근거를 마련하고, 급여정지 대체 과징금을 요양급여비용 총액의 60%까지 높이는 개정 입법안에 정부가 수용 입장을 밝혔다. 현재 법률로는 비의학적인 사유로 환자의 의약품 접근권 제한이 발생하고 있다는게 이유였다. 이 같은 사실은 더불어민주당 남인순 의원이 대표 발의한 국민건강보험법 일부개정안에 대한 국회 보건복지위원회 석영환 수석전문위원의 검토보고서를 통해 확인됐다. 30일 검토내용을 보면 이 개정안은 리베이트 제공 약제에 대한 제재를 강화하기 위해 요양급여비용 상한금액을 최대 20%까지 감액하고, 감액 약제가 다시 감액 대상이 된 경우 감액된 상한금액에서 최대 40%까지 감액할 수 있도록 하는 규정을 신설하는 내용을 담고 있다. 또 의약품에 대한 환자의 접근권을 보호하기 위해 리베이트 제공 약제이더라도 요양급여 제외는 할 수 없도록 했다. '아웃'이 없어진만큼 '투아웃제' 대신 약가인하와 급여정지로 제재수단이 대체되는 것이다. 석 수석전문위원은 "요양급여 상한금액 감액 처분은 리베이트를 제공한 의약품 공급자에 대한 제재 수단으로서 활용 가능성이 높다"며 "요양급여비용 상한금액을 감액할 경우 효과가 항구적으로 발생할 뿐 아니라, 2회 이상 위반 시 가중된 감액 규정이 마련되면서 의약품 공급자의 관련 법률 재위반 가능성을 낮출 수 있는 측면이 있다"고 판단했다. 요양급여비용 상한금액 감액 처분은 요양급여 제외처분과 달리 의약품 공급자의 리베이트 행위가 약가 인하로 이어지면서, 환자에게 리베이트에 대한 책임을 부당하게 전가하지 않을 뿐 아니라 환자의 의료비 부담이 경감되는 효과가 있다는 설명도 덧붙였다. 요양급여비용 상한금액이 1만원으로 고시되고 환자 본인부담률이 5%인 항암제가 약사법 관련 규정 위반으로 개정안에 따라 요양급여비용 상한금액이 20% 감액돼 8000원으로 조정되면 건강보험재정은 약제 1단위당 1900원, 환자는 100원만큼 각각 비용 부담이 경감되는 효과가있다는 것이다. 과징금 최대 부과기준을 상향 조정 또한 개정안에 담겼는데, 남 의원은 리베이트 제공 약제에 대한 요양급여 적용 정지처분을 갈음하는 과징금의 최대 부과기준을 1년간 발생한 요양급여비용 총액의 40%에서 60%로 상향하고, 과징금이 부과된 약제가 다시 과징금 부과 대상이 된 경우 1년간 발생한 요양급여비용 총액의 120%까지 과징금을 부과할 수 있도록 했다. 이는 한국노바티스의 글리벡 사태로 강화된 규정이다. 실제 글리벡은 리베이트 제공 약제로 적발돼 요양급여 6개월 정지처분 대상이었으나 현행법령에 따라 정지처분을 갈음하는 과징금으로 약 551억원(2016년 요양급여비용 총액의 30%)이 부과되면서 비판이 제기된바 있다. 석 수석전문위원은 "과징금의 최대부과기준 상향 범위·가중 규정 신설은 상습적인 리베이트 제공 행위에 대한 제재의 실효성 측면과 환자의 건강권 보호를 위한 의약품 제조·판매의 지속성 측면을 종합적으로 고려해 입법정책적으로 결정할 사안"이라고 했다. 정부가 제재처분을 실시하기 위한 기본적인 정보를 다른 행정기관으로부터 제공받을 수 있도록 법적 근거를 마련해야 한다는 규정에 대해선 입법의 필요성을 인정했다. 이번 입법안에 보건복지부 또한 같은 입장을 보였다. 복지부는 "리베이트 제공 약제에 대한 제재처분을 강화하기 위해 요양급여의 적용 정지·적용 제외처분만 가능하도록 관련 법령을 개정했으나 제도 시행 과정 중 환자의 의약품 접근권을 비의학적인 사유로 제한한다는 점에서 불합리한 측면이 발견됐다"고 평가했다. 이어 복지부는 "제약사의 리베이트 제공으로 인한 책임은 환자가 아니라 리베이트 제공 주체인 제약사의 불이익으로 기속돼야 한다"며 "리베이트 제공 약제에 대한 요양급여비용 상한금액 감액 처분 등을 규정한 개정안의 내용을 수용한다"고 했다.

현재 급여 부문에 한정돼 있는 의약품 피해구제금 지급대상이 비급여 영역까지 확장된다. 오는 5월 예정된 마약류통합관리시스템 의무보고제도에서 수집되는 데이터를 통계적으로 분석·계량화해 상시감시할 수 있는 시스템 구축도 병행 추진된다. 식품의약품안전처는 이 같은 내용의 새해 업무계획을 최근 추가 확정짓고 오늘(31일) 국회에 보고한다. 먼저 의약품으로 인한 소비자 피해구제 영역을 확대하는 차원에서 현재 급여에 한정된 의약품피해구제제도가 비급여까지 확대 추진된다. 불가피한 비급여 치료비의 기준은 비급여 비용 중 병의 악화를 막기 위해 사용되는 필수적인 투약료나 주사료 등을 말한다. 이와 함께 식약처는 오는 6월 약물 이상사례의 인과관계를 분석하기 위해 병원 전자의무기록을 연계·분석하는 협연센터를 구축한다. 이렇게 되면 약물 부작용이 발생할 때 협연센터로 질의가 모이고 의료기관을 분석해 그 평가 결과에 따라 안전조치가 이뤄지는 시스템이 만들어진다. 마약류 오남용 예방을 위해 오는 5월 취급내역 보고가 전자적으로 의무화되는 마약류통합관리시스템 의무보고제도에서 수집될 여러 데이터를 통계적으로 분석, 계량화시켜 상시 감시할 수 있는 시스템도 함께 구축된다. 예상 데이터는 처방환자 수나 1인당 처방량 등이 될 것으로 전망된다. 식약처는 올해부터 시작해 오는 2020년까지 구축을 완료할 계획이다. 소비자 친화형 식품 표시제도도 마련된다. 식약처는 오는 6월 건강기능식품에 위해 가능성이 있는 경우 '섭취 시 주의사항 표시' 등을 강제할 수 있는 이상사례 표시명령제를 도입, 추진해 건기식 관리를 강화하기로 했다. 또한 불법의료기기 수입 차단을 위해 관세청과 협업을 강화하기로 했다. 이를 위해 식약처는 통관 자동검사선별시스템을 운영하고 해외직구 등을 통해 불법으로 의료기기가 수입되는 것을 신속하게 차단할 계획이다. 식약처이 불법통관 우려 품목과 업체 정보를 제공하면 관세청은 현품검사를 할 때 선별 관리하는 방식이다. 아울러 식약처는 오는 8월 시범사업이 예정된 의료기기 통합정보시스템 구축사업은 위해 가능성 여부를 따져 위해성이 크다고 판단되는 의료기기를 선별해 내년부터 오는 2022년까지 단계적으로 의무화하기로 했다.

"건강보험 재정의 효과·효율적 관리는 건강보험제도 개혁만으로 이뤄지는 게 아니라, 보건의료서비스와 제약·바이오 분야 제도, 인프라가 어떻게 구성되느냐에 크게 좌우된다." 김용익 국민건강보험공단 이사장의 취임 일성 중 하나다. 김 이사장은 지난 2일 취임식에서 "취임과 동시에 미래 준비를 시작하겠다"며, 건강보험재정의 대부분을 사용하고 있는 의료서비스와 의약품의 생산유통 분야에 대해 건강보험과 관계를 이해해야 한다고 했다. 김 이사장이 언급한 인프라에 대한 구체적인 생각은 25일 열린 건보공단 출입기자협의회와 가진 취임 기자간담회에서 들을 수 있었다. 그가 염두에 둔 인프라는 시설, 인력, 의료전달체계 등을 포괄적으로 담고 있다. 의료의 경우 어떤 의료기관이 어느 곳에 위치해 있고, 의료인력을 얼마나 배치했는지 등이 인프라 구성의 기초라는 얘기다. 그러면서 제약·유통의 인프라는 더욱 복잡하다고 했다. 인프라가 제대로 갖춰지지 못한 소규모 제약사의 경우 국제 기준을 맞추기도 힘들기 때문에 수출 또한 쉽지 않다며, 김 이사장은 "한국 식약처 인허가를 받은 의약품은 어느 나라에 내놔도 '프리패스' 자격을 갖출 수 있을 정도의 수준이 돼야 한다"며 "제약회사에 압력만 가하기 보다, 인프라를 갖출 수 있게 육성과 질 관리를 함께 해야 한다"고 밝혔다. 김 이사장이 취임사에서 "병·의원과 제약유통회사를 어떻게 육성하고 지원하느냐는 것은 건보공단의 중요한 임무"라고 했는데, 이와 일맥상통한 부분이다. 만약 제약산업 육성을 위한 추가재정이 필요하다면, 기꺼이 국민들을 설득해야 한다는 입장도 내놨다. 김 이사장은 "정부가 (인프라 재정비를) 비용 절감으로 볼 것인지, 제약산업 육성으로 볼 것인지 전략적인 평가가 필요하다"며 "만약 제약사, 의료기기 등에 적극적으로 투자하려면 국민들을 설득해 예산을 더 편성해야 한다"고 했다. 3년의 임기동안 건강관리사업에도 힘쓰겠다는 입장을 밝혔다. 국민들의 의료이용 행태를 분석해 그동안 강조해 왔던 커뮤니티케어(지역공동체)의 대대적인 개혁을 시작하겠다고 했다. 김 이사장은 "의료전달체계는 1~3차까지를 이야기 하는데 가장 기초에 커뮤니티케어가 있어야 한다"며 "치매국가책임제도 커뮤니티케어에서 할 수 있도록 인프라를 구성해야 요양병원 같은 상태가 벌어지지 않는다"고 강조했다. 하지만 건보공단 이사장으로서는 커뮤니티케어 설계 작업에 직접 개입하기 보다, 아이디어를 낼 수 있도록 다양한 연구를 시행하겠다고 선을 그었다. 김 이사장은 "공단은 아이디어를 내고, 연구를 하고, 토론을 하면서 제안하는 역할로 분위기 조성을 맡을 것"이라며 "구체적인 실현은 국회의 입법을 통해 이뤄져야 한다"고 밝혔다. 7월 1일부터 시행되는 건보 부과체계 개편에 대해선 국민들의 소득파악이 우선이라고 했다. 김 이사장은 "이미 개편 1단계, 2단계는 만들어져 있고 정해진 대로 진행할 것"이라며 "다음 단계로 넘어가는게 문제인데, 이를 위해선 소득 파악이 중요하다. 국세청에 자료 요청을 하겠지만 정확한 소득이 나와줘야 한다"고 설명했다. 건강보험 재정이 흑자에서 적자로 돌아서고 있는 부분에 대해서도 언급했다. 김 이사장은 6년째 재정 흑자를 기록한 것을 자랑스럽게 내세우면 안된다고 하면서, 흑자가 지속된 것은 급여가 잘못됐거나, 보험료 예측이 잘못된 것이라고 지적했다. 김 이사장은 "흑자와 적자의 사이에서 적정 수준을 찾을 수 있도록 보정하는 작업이 중요하다"며 "재정운영위원회, 건강보험정책심의위원회에서 논의를 하고 언론을 통해 국민적인 합의를 이끌어야 한다"고 했다. 올해 수가협상을 주도하는 보험자의 입장에서는 의료계의 생각을 읽는 것도 중요하다고 했다. 김 이사장은 "올해 수가협상이 어떻게 이뤄질 지 궁금하다"며 "근래 몇 회에 걸쳐 성공적으로 협상을 마쳤는데, 문재인케어가 본격화 되는 첫 해인 만큼 의료계가 어떻게 나올지 궁금하다"고 덧붙였다. 민간보험과 국민건강보험을 연계해야 한다는 주장을 펼치기도 했다. 이와 관련한 입법안이 나왔다면서, 김 이사장은 "건강보험 급여 혜택을 늘리면 민간보험이 반사이익을 얻을 수 있는만큼 보험료를 서로 연동해야 한다"고 주장했다.

항전간제 리보트릴정과 대웅프리미돈정이 급여 전환돼 투약기준이 새로 마련됐다. 뇌졸중치료제인 아디녹스캡슐의 경우 신규 등재에 맞춰 급여기준이 신설된다. 보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시개정안을 원안대로 확정하고, 내달 1일부터 시행한다고 30일 밝혔다. 먼저 항전간제인 클로나제팜 경구제(리보트릴정 등)와 프리미돈 경구제(대웅프리미돈정), 아스피린25mg과 디피리다몰200mg 복합 경구제(아디녹스캡슐 등)가 신규 등재된다. 클로나제팜과 프리미돈은 허가사항 범위 내에서 건강보험이 적용되고, 허가범위를 초과해서는 클로나제팜의 경우 램수면행동장애에, 프리미돈은 '베타차단제(Propranolol, Arotinolol 경구제)에 부작용 또는 금기이거나 효과가 불충분한 경우의 본태성 진전'에도 각각 급여 인정된다. 또 뇌졸중치료제로 신규 등재 예정인 아디녹스캡슐 등은 허가범위 내에서 뇌의 일과성 허혈 또는 혈전에 의한 허혈성 뇌졸중을 경험한 환자의 뇌졸중 재발 위험성 감소에 급여 적용된다. 당뇨병용제 일반원칙에는 신규 등재되는 기저 인슐린과 GLP-1 수용체 효능제의 복합 주사제 '솔리쿠아펜주(10-40)', 솔리쿠아펜주(30-60)' 성분명이 추가된다. 대상포진 후 신경통증에 급여를 받아온 염산아미트립티린(에트라빌정 등), 염산노트립티린(센시발정), 염산이미프라민(이미프라민정 등)의 경우 신경병증성 통증 전반에도 건강보험이 확대 적용된다. 또 염산아미트립티린(에트라빌정 등), 염산프로프라놀올(인데놀정 등)은 허가초과 급여요법에 편두통 예방이 추가된다. 쿠에티아핀 푸마레이트 경구제와 사이클로포스페이미드 제제도 허가사항 범위를 초과해 '환시 등의 정신과적 증상을 동반하는 파킨슨병 환자'에, 동종조혈모세포이식 후 이식편대숙주질환(GVHD) 예방에 투약하는 경우에 각각 급여를 인정받게 됐다. 리툭시맙 주사제(맙테라주 등)도 허가범위 초과에서 급여범위가 확대됐다. 대상은 중증의 난치성 심상성(보통) 천포창, 낙엽상 천포창, 수포성 유사천포창, 반흔성(흉터) 유사천포창, 후천성 수포성 표피박리증 환자 중 일정조건을 동시에 만족하는 경우 375mg/㎡/주씩 4주까지 또는 1000mg/회씩 2회까지다. 역시 허가범위를 초과해 발간시클로비어 경구제(발싸이트정 등)는 거대세포바이러스(CMV) 감염질환 치료에, 휴먼 이무노글로불린 G 주사제(아이비글로불린에스주 등)는 심상성(보통) 천포창, 낙엽상 천포창, 수포성 유사천포창, 반흔성(흉터) 유사천포창, 후천성 수포성 표피박리증에 투여 시 각각 건강보험이 확대 적용된다. 다클라타스비어 경구제(다클린자정)의 경우 유전자형 1b형 중 'NS5A L31/Y93 유전자 돌연변이 검사 결과 L31 또는 Y93 위치에 내성관련 돌연변이가 있는 경우'를 다클라타스비어와 아수나프레비어 병용요법을 투여할 수 없는 경우의 예로 새로 명시했다. 레디파스비어/소포스부비어 복합경구제(하보니정)와 소포스부비어 경구제(소발디정) 급여기준에도 동일한 내용이 신설됐다.

최근 5년간 보험의약품 303개 품목이 리베이트와 연루돼 제재처분을 받은 것으로 나타났다. 이중 42개 품목은 약가인하가 아닌 급여정지와 과징금으로 처분됐다. 30일 관련 자료에 따르면 복지부는 2013년부터 지난해까지 리베이트로 적발된 K제약 5품목, O사 3품목, J제약 9품목, C사 2품목, D제약 6품목, Y제약 9품목, M사 26품목, 다른 D제약 5품목, J사 42품목, 또다른 D제약 142품목, D약품 8품목 등에 약가인하 처분을 내렸다. 또 A약품, C사, A사 등 4개 제약에 대해서는 경고 처분했다. 경고는 품목당 적발금액이 500만원 이하인 경우 조치된다. 이와 함께 N사에 대해서는 9품목 급여정지, 33품목 과징금 등의 제재 처분을 내렸다. 적발금액은 총 195억8800만원 규모였는데, 업체별로는 D약품 50억7100만원, K제약 38억8800만원, 또다른 D제약 29억9800만원, N사 25억9000만원, Y제약 16억7900만원, O사 13억2600만원, J제약 10억4000만원 순으로 뒤를 이었다. 약가인하율은 최저 0.72%에서 최고 20%까지 편차가 컸다. 급여정지된 6품목은 6개월간, 과징금을 받은 33품목은 559억원의 제재가 각각 각각 내려졌다. 약제 상한금액 감액처분(인하)은 2014년 7월2일까지 리베이트가 제공된 경우에 적용되며, 그 이후부터는 급여정지 또는 이를 갈음하는 과징금이 부과된다.

건강보험공단 약가협상과 수가협상의 실무 키를 잡고 있는 보험급여실장에 고영 간호·간병 통합서비스 확대추진단장이 발령을 받았다. 이종남 수가급여부장이 1급으로 승진해 인천계양지사장으로 자리를 옮기면서 빈 자리에는 강남동부지사에 있던 윤형종 부장이 보험급여실로 돌아와 앉는다. 건보공단은 1·2급 승진을 포함한 인사발령을 30일 발표했다. 시행일은 2월 5일부터다. 기존에 보험급여실장을 맡았던 조용기 실장은 건강관리실장과 만성질환관리시범사업지원단장을 겸임하게 된다. 본부 1급 인사이동을 보면, 안명근 요양급여실장, 원인명 의료기관지원실장, 강형수 빅데이터운영실장, 신순애 보장사업실장, 이운용 요양심사실장, 류찬 정보화본부 정보운영실장 등이 발령을 받았다. 이번에 2급에서 1급으로 승진한 직원 13명은 모두 지사장으로 현재 있던 부서를 떠나게 된다.

[제356회 국회 업무보고] 건강보험심사평가원이 지난해 요양급여비용(진료비) 심사로 1조2941억원의 재정을 절감한 것으로 나타났다. 진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다. 심평원은 국회 '주요업무 추진계획' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다. 30일 추진현황 자료에 따르면 심평원은 진료비 심사로 2017년 1조2941원의 부적절한 진료비 지출을 방지했다. 진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다. 지난해 지표연동자율개선제를 통해 절감한 재정은 3254억원으로, 청구오류 사전점검을 통해서는 2762억원, 전산심사 과정에서는 2076억원, 전문심사는 4370억원의 재정 낭비를 막아냈다. 심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검을 통해서는 94억원을, 현지조사로는 385억원의 지출을 줄였다. 이와 함께 심평원은 요양급여 결정 및 가격관리를 통해 건강보험 보장성 확대에 기여했다는 자체 평가를 내놨다. 지난해 특허만료 및 유통질서문란 약제 상한금액 인하로 약품비 1019억원을 절감했고, 올해 1월에는 실거래가 조사 약제 상한금액 인하로 약품비 808억원을 절감할 것으로 기대했다. 올해부터는 평가영역 확대를 통한 의료 질 향상을 꾀하는데, 2001년 3개 항목이었던 평가영역을 의과 중심에서 치과·한방 등 전체영역, 성인질환 중심에서 생애주기별, 임상효과에서 환자(안전·경험) 중심 등으로 지속적으로 확대하면서 올해 34개 항목까지 늘리기로 했다. 또 보장성 강화 정책 지원으로 총 4조5328억원의 비급여 부담을 경감했으며, 지난해 DUR로 부적절 의약품 사용 2596만건을 예방하고 약품비 436억원을 절감했다고 보고했다. 의약품 유통정보 관리로 위해의약품 1만491건, 433만정의 유통을 차단했다는 성과도 내놨다. 이 밖에 심평원은 비급여 진료비 공개 항목을 2016년 52항목 2041개소에서 2017년 107항목 3666개소로 확대하고 진료비 확인서비스를 통해 부당진료비 17억원을 환불했다고 밝혔다.