정부가 문재인케어 초기 의약품 보장성 강화의 경우 '보험의약품 확대 및 허가초과 제도 개선'에 초점을 맞춰 약가제도개편 방안을 발표할 것으로 보인다. 손영래 보건복지부 예비급여·비급여관리팀장은 16일 열린 '건강보험 보장성 강화 실행 방안 모색 정책토론회'에서 "비급여 의약품 보다 보험은 되고 있지만, 보험재정 때문에 적응증 범위가 좁은 의약품의 급여 확대를 문재인케어 초기에 주력할 계획"이라며 "허가초과 문제나, 일부 복잡한 절차로 사용하지 못하고 있는 보험의약품도 대상"이라고 했다. 비급여 의약품의 경우 향후 약가 협상 방안 개선이 함께 이뤄져야 한다며, 손 팀장은 "위험분담제를 비롯해 더욱 스마트하고 영리하게 약가 협상할 수 있는 방안을 고안해 비급여 의약품의 급여화를 진행할 예정"이라며 "우리나라 입장에서 고가를 지급하면서 (다국적제약사에) 끌려다니는 계약을 방지하는게 목표"라고 했다. 정부의 입장과 달리 제약업계는 우리나라의 신약 가격은 '낮은 수준'이라며 국내에서 실제 급여되는 약가와 외국에서 참조하는 약가를 분리할 수 있는 정책이 필요하다고 주문했다. 장우순 한국제약바이오협회 상무는 "그동안의 연구 결과를 보면 우리나라 신약 가격 수준이 낮은 것으로 밝혀지고 있다"며 "현재 바레인, 오만, 사우디아라비아 등의 국가에서 우리나라 약가를 공식적으로 참조하고 있지만 올해 2월에는 대만이, 내년 1월에는 캐나다가 공식 참조 예정"이라고 말했다. 우리나라의 낮은 약가를 참조하는 국가들이 점점 늘어나고 있는 상황에서, 다국적제약사의 경우 전 세계 판매의 1~2%에 해당하는 한국에서의 발매를 지연 또는 포기할 수 밖에 없다는게 장 상무의 설명이다. 장 상무는 "캐나다 등 우리보다 큰 시장에 영향을 미치게 되는 한국 약가를 받아들일 다국적제약사는 없다"며 "신약 등재 과정이 순탄하지 않을 것으로 보여지고 있는 상황에서 보험의약품 가격과 외국 참조가격이 별도로 가는 위험분담제도(RSA) 확대가 필요할 것으로 보인다"고 했다. 현재 구체적으로 의약품 보장성 강화 실행 방안이 나오지 않았고, 환자단체가 요구하고 있는 항암제 및 희귀 의약품 신속등재가 언급되지 않은 상황에서 보험의약품 보장성 강화를 위해 정부, 제약, 이해관계자가 포함된 협의체 구성을 함께 제안하기도 했다. RSA 확대 의견은 의료계에서도 나왔다. 김봉석 중앙보훈병원 혈액종양내과 교수는 "2013년 RSA 도입 후 항암신약 급여율이 연평균 4배 이상 증가하면서 보장성이 강화됐다"며 "급여 항암신약 32개 품목 중 절반인 16개 항암신약이 RSA 경로를 활용했으며 기존 약가 제도 상에서 급여권에서 제외됐던 항임신약이 다수 등재됐다"고 평가했다. 하지만 오랜 시간이 소요되는 경제성평가를 RSA에 적용하면서 급여등재 기간 단축 효과는 없었다고 했다. 국내에서 항암 신약이 보험에 등재되기까지는 평균 748일이 소용되는데, 이는 OECD 20개 국가 평균(245일)에 턱없이 부족하다. 김 교수는 "경평 면제나 급여기간을 단축시킬 수 있는 다른 제도의 추가 도입이 필요하다. 개정된 선별급여 제도를 통해 보장성을 강화하는 방안도 있다"며 "4기 암환자는 치료가 우선적이고 절박하기 때문에 본인부담률을 상향 조정해서라도 효과가 입증된 신약을 사용하고 싶다는 니즈가 매우 높다"고 말했다. 이와 관련 조원준 더불어민주당 보건의료 전문위원은 "의약품의 접근성을 획기적으로 높이기 위해 신약 예비급여든 신속등재든 적극 검토해야 한다"며 "하지만 동시에 경제성평가 등 사후평가관리 기전을 강화해야 한다. 진입장벽을 낮추되 퇴출기전을 강화해야 한다는 의미"라고 했다. 주제발표를 맡았던 김윤 서울의대 교수 역시 "이 같은 방안에 '입구는 넓게, 출구는 좁게'라는 표현을 쓰기도 한다"며 "신속하게 등재하고 지금보다 급여를 확대하는 한편 등재의약품이 의학적으로 꼭 필요한 환자에게 사용될 수 있도록 하는 체계와 지속적인 평가를 통해 효과가 없는건 보험등재에서 퇴출되도록 해야 한다"고 덧붙였다. 건강보험 보장률 70% 달성에 대해 토론자들끼리 의견도 오갔다. 최성철 한국환자단체연합회 이사 겸 암시민연대 대표는 "환자들은 지난해 문재인케어가 발표됐을 당시 환영의 입장을 발표했다. 당장 병원비 걱정없는 나라가 완성될까봐 한 환영은 아니었다"며 "환자들이 최우선 해결 과제로 요구했던 비급여의 개선 방안이 나왔기 때문"이라고 밝혔다. 최 대표는 "비급여의 급여화가 당장 큰 독에 물을 채울 수 있는 정책은 아니고, 빠진 밑을 매꾸는 정책이기 때문에 문케어에서 의미가 있다"며 "보장률 70%에 민감할 필요가 없다. 수치 아쉬움은 있지만 재난적의료비 지원으로 어느정도 보완이 될 것이라 본다"고 언급했다. 조원준 전문위원은 의료계에 공개질의를 하기도 했다. 조 전문위원은 "대한의사협회에서 올해 대선할 때 각 정당에 5대 핵심정책 과제를 전달했다"며 "1, 2번 과제가 일차의료육성 및 의료전달체계 확립이고 5번 과제가 보장률을 선진국 수준인 70%로 확대하자는 것이었다. 이에 대한 답이 필요하다"고 질문했다. 조 전문위원은 "정치권에 대선 공약으로 반영해달라고 스스로 요구했던 걸, 부정하고 있다"며 "문케어 보장률 목표 70%는 박근혜 정부 시절 목표인 68%에 2%를 추가해 2020년까지 달성하겠다는것이다. 정말 급진적인 추진이라 보는지, 스스로 요구한 사항을 부정하는게 난감하다"고 했다. 손영래 팀장은 "지난 15년간 재정 문제로 깨지 못했던 보장률 63%의 벽을 깨려고 한다"며 "의료계가 반대하고 있어 실무에 차질을 겪고 시간이 정체되고 있지만, 신뢰가 문제인 것 같다. 서로 잘 할 수 있다는 선의가 있어야 한다. 무조건적인 반대는 능사가 아니다"고 밝혔다. 손 팀장은 "의료계의 반대를 국민들도 지지하기 힘들다"며 "의료계도 정부와 상생해 이번 기회에 의료전달체계를 바로잡을 수 있도록 하자. 좋은 결과를 기대한다"고 덧붙였다.