건강보험 재정에 미치는 영향이 큰 사용범위 확대약제도 약가협상을 거치도록 근거가 새로 마련된다. 심사평가원 약제급여평가위원회 역할은 '심의'가 아닌 '평가'로 명확히 조정되고, 제네릭 등 산정기준으로 가격이 정해지는 약제는 약평위 평가를 생략할 수 있도록 규정이 신설된다. 보건복지부는 이 같은 내용의 3건의 건강보험법 하위법령 개정안을 26일 입법예고하고, 내달 31일까지 의견을 듣기로 했다. ◆ 건보법시행령=국민건강보험법 개정에 따라 건강보험공단이 수행하는 예방사업의 구체적인 내용이 신설된다. 건강정보시스템의 구축·운영 및 이를 활용한 서비스 개발·제공, 요양급여 실시 현황과 건강검진 결과를 활용한 사후관리, 지역보건법 제2조에 따른 지역보건의료기관 또는 보건의료 관련기관·단체와 연계 등을 통한 건강관리 지원, 그 밖에 예방사업에 관하여 복지부장관이 필요하다고 인정하거나 위탁하는 사업 등이 그것이다. 또 임신·출산 진료비 지급대상을 임신 중이거나 출산(유산 및 사산 포함)한 가입자 또는 피부양자로 확대하고, 이용권 사용기간을 요양기관이 확인한 출산일부터 60일이 지난 후에는 사용할 수 없도록 규정한다. 여기서 출산일은 유산의 경우 유산일을, 사산의 경우 사산일을 말한다. ◆ 건보법시행규칙=요양급여비용 심사 청구시 사용하는 소프트웨어 요건을 명확히 한다. 정보통신망을 통한 요양급여비용 심사 청구 시 복지부장관이 고시한 바에 따라 검사를 받아 적정하다고 결정된 소프트웨어만 사용하도록 강화하는 내용이다. 임신·출산 진료비 지급대상 확대와 이용권 신청기간도 구체적으로 규정된다. 건보법시행령 개정사항을 반영해 임신·출산 진료비 지급 신청기한을 출산 후 60일까지로 규정하고, 출산, 조산 또는 사산 이후에도 임신·출산 진료비 지급을 신청할 수 있도록 했다. ◆ 요양급여규칙=심사평가원 약제급여평가위원회의 역할을 약제 급여적정성 심의가 아닌 평가로 명확히 한다. 또 산정기준에 따라 약가가 결정되는 경우 약평위 평가를 생략하도록 절차를 간소화한다. 이 경우 평가기간은 60일 이내로 정했다. 재평가도 약평위를 거치지 않아도 되도록 했다. 아울러 약제 사용범위 확대로 인하 약제 상한금액 직권조정 때 재정영향이 큰 경우 건보공단 이사장과 협상을 거칠 수 있도록 근거도 마련한다. 또 난임 시술비용 급여화에 따라 비급여 목록에서 제외하되, 선택적으로 시행하는 배아 대상 유전자검사는 비급여 대상에 포함하도록 목록을 정비한다.

[배병준 복지정책관, 해외학술지 논문게재] 의원급 의료기관 외래 본인부담금을 올리는 가격정책이 일시적으로 의료이용량과 지출을 감소시키는 효과가 있다는 연구결과가 나왔다. 하지만 건강보험 빅데이터를 통한 2년치 분석결과여서 실제 이런 정책효과가 지속적으로 나타나는 지는 추가 연구가 필요해 보인다. 이 같은 사실은 배병준 보건복지부 복지정책관이 제1저자로 참여한 '외래 본인부담금 정률제 전환이 의료이용량 및 의료비 지출에 미치는 영향' 연구 논문을 통해 확인됐다. 이 논문은 SSCI급 저널인 'The International Journal of Health Planning and Management'에 지난 3일자로 게재됐다. 26일 관련 논문을 보면, 이 연구는 2007년 1월1일부터 2008년 12월31일까지 의원에서 외래 진료를 받은 60~69세 환자집단 410만명의 건강보험 빅데이터를 분석한 결과다. 연구지표는 의료이용량과 의료서비스 가격으로 설정했다. 의료이용량은 적용인구 1인당 내원일수(수진율)와 적용인구 1인당 내원환자 비율, 의료서비스 가격은 내원일수당 총진료비를 각각 산출했다. 분석은 실험군과 2개 비교군을 나눠 실시됐다. 실험군은 60~64세 건강보험 가입자 중 총진료비 1만5000원 이하 집단이다. 비교군은 60~64세 가입자 중 총진료비가 1만5000원을 초과한 집단(1군)과 65~69세 가입자 집단(2군) 2개로 나눴다. 분석대상 기간을 2007~2008년으로 잡은 건 이 시기에 정책개입이 있었기 때문이다. 2007년8월 이전에는 1만5000원을 기준으로 정액제와 정률제가 혼합된 본인부담제도가 운영됐었다. 1만5000원 이하는 3000원만 정액으로 부담했고, 1만5000원을 초과하면 30% 정률제가 적용되는 방식이었는데, 2007년 8월부터 65세 이상 노인환자를 제외하고 나머지 연령대는 정액구간을 없애고 30% 정률제로 전면 전환했다. 이 가격정책은 1만1원~1만5000원 구간에서 의료가격(본인부담금) 인상효과를 가져왔다. 1만원 이하는 30% 정률제를 적용해도 본인부담금이 3000원 이하여서 영향이 없거나 오히려 줄어든다. 따라서 이번 연구는 가격인상 효과가 있는 1만1원~1만5000원 구간의 변화가 초점이 됐다. 가격요인 외에 제3의 요인이나 기타 제도요인, 개인별 특성은 배제했다. 연구결과는 어땠을까. 실험군의 적용인구 1인당 내원일수는 2007년 상반기 6.57일, 같은 해 하반기 6.11일, 2008년 상반기 5.92일, 같은 해 하반기 5.77일로 제도시행 이후 3반기동안 줄곧 줄어들었다. 가격을 통한 정책개입이 일정부분 효과를 나타낸 것이다. 이에 대해 배 복지정책관은 "빅데이터 분석결과 정률제 전환 영향을 받는 60~64세 인구집단의 경우 의료가격 인상이 의료이용량과 지출을 감소시킨 것으로 확인됐다. 가격정책이 효과를 보인 것"이라고 말했다. 그러면서 "결과만 놓고보면 정액제 구간에서 일부 불필요한 의료이용이 있었을 것이라는 추정이 가능하다"고 했다. 배 복지정책관은 다만 "이번 연구는 2008년12월31일까지만 분석한 결과여서 가격정책의 효과가 지속적인 지는 불확실하다"고 제한점을 설명했다. 또 "의료급여에 대한 선행연구에서 가격효과가 2년간 지속되다가 3년 뒤부터 다시 회귀하는 경향이 나타났다"며 "빅데이터를 활용한 장기 분석연구를 수행해 볼 필요가 있다"고 했다.

만성 C형간염 임상시험약제(팔다프레비어) 실패 후 '하보니정'을 투약하면 요양급여를 인정한다는 심사사례가 나왔다. 건강보험심사평가원은 지난 3월 진료심사평가위원회가 심의한 약제 및 수술행위 등 9개 항목 사례를 26일 공개했다. 유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자인 59세 남성은 'Faldaprevir(BI 201335)+ 페그인터페론/리바비린' 임상에 참여했으나 치료에 실패했다. 경과 관찰 중 C형간염 바이러스 리보 핵산 검사(HCV RNA) 결과 232만2200IU/mL로 확인되면서 하보니(Ledipasvir+Sofosbuvir) 투여를 시작했다. Faldaprevir는 현재 요양급여로 등재되지 않은 C형간염 바이러스 프로테아제 저해제. 위원회는 이에 실패하면서 투여된 하보니의 요양급여를 인정했다. 궤양성 대장염 상병에 증상(복통 및 설사)이 악화돼 잠복결핵치료 1주 후부터 투여된 레미케이드주(Infliximab) 또한 요양급여가 인정됐다. 위원회는 해당 환자의 결과기록상 잠복결핵 치료 1주후부터 레미케이드를 투여할 만한 사유가 확인되지 않는다며, 잠복결핵 치료 3주 이전에 투여된 레미케이드는 불인정했다. 반면 이후 유지치료로 투여된 레미케이드는 항결핵약제(이소니아지드/리팜핀)가 3개월 반 동안 투약됐으므로 요양급여로 인정된다고 판단했다. 젠자임파브라자임주의 경우 신질환 진행정도가 효소대체요법(Enzyme Replacement Therapy, ERT)을 통해 호전을 기대하기 어렵다고 판단돼 신장을 적응증으로 ERT 시행은 적절하지 않으나, 심장침범(심초음파상 심근벽두께>12mm, ClassⅠ)은 치료 적응증에 해당돼 ERT를 통한 심장 기능 악화의 예방은 기대할 수 있다며 급여로 인정받았다. 감각신경성 청력소실 상병으로 내원해 초진 후 1개월이 경과되지 않은 시점에서 인공중이이식을 한 경우(자 580-1 인공중이이식 인정여부)는 불수용됐다. 위원회는 초진 후 인공중이이식을 결정하기까지 진료경과 및 요양기관에서 제출한 검사 결과 등을 참조해 볼 때, 관련 기준에 언급된 최소 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 청각재활의 효과가 제한적이거나 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우에 해당되지 않아 요양급여로 인정하지 않는다고 판단했다. 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)에서 조회할 수 있다.

지난해 재가급여 장기요양기관 서비스 평가 결과 1226개소가 최우수(A) 등급을 받았다. 총 재가 장기요양기관 개수는 4916개다. 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2016년도 재가급여 장기요양기관 평가결과 평균점수는 80.1점으로 2014년 평균 71.5점보다 8.6점이 올라 직전평가대비 12%가 향상됐다고 밝혔다. 2009년부터 4차례 평가 받은 기관의 평균점수는 85.2점으로 2016년에 처음 평가 받은 기관의 평균점수 76.4점에 비해 높아 평가를 거듭할수록 장기요양기관의 서비스 질이 향상되고 있는 것으로 나타났다. 공단은 26일 여의도 CCMM 빌딩 12층에서 장기요양기관 평가대회를 열고 2016년도 재가급여 장기요양기관 중, 서비스품질을 높인 1226개소에는 최우수(A등급)기관 현판을 수여하고, 그 중 평가점수 상위 20%범위에 속하는 최우수기관 930개소에는 총 33억2000만원의 인센티브를 지급한다. 장기요양기관별 평가등급은 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 공표한다. 2016년부터는 주기적으로 실시하는 정기평가와 달리 평가결과 하위등급기관(E등급)은 다음연도에 수시평가를 받도록 했으며, 2015년도 최하위등급을 대상으로 2016년도 수시평가 실시한 결과 평균 67.4점으로 전년대비 12.8점이 상승했다. 수시평가 대상은 735개소(E등급기관 715개소, 신청기관 20개소)다. 건보공단 관계자는 "장기요양기관 평가 결과를 공개함으로써 수급자와 가족들에게는 서비스가 좋은 장기요양기관을 비교하여 선택할 수 있도록 도움을 주고, 장기요양기관에게는 서비스 수준을 향상시키는 동기를 제공할 것으로 기대한다"고 말했다. 공단은 그동안 평가 전담부서를 신설하여 전문성을 강화하였고 평가주기, 평가지표 등을 지속적으로 개선했으며, 향후 서류평가를 최소화하고 공단 전산자료 등을 활용한 사전평가를 확대하면서 이용지원 등 평상시 실제 서비스 내용을 확인하는 평가체계 전환을 검토하고 있다.

정부가 예방접종 시행비용을 회당 1만8200원으로 확정했다. 단, 콤보백신(DTaP-IPV)은 2만7300원, 노인 인플루엔자 백신은 1만2150원으로 달리 정했다. 또 사람유두종바이러스(HPV) 백신은 1만8200원에 상담료(국민건강보험법 및 의료급여법에 따른 초진 진찰료 중 본인부담금)를 추가한 금액을 받도록 했다. 보건복지부는 이 같은 내용의 '예방접종업무의 위탁에 관한 규정'을 27일 공고하고 시행한다고 밝혔다. 공고에는 백신비용도 기재돼 있다.

오는 7월부터 약국 의약품관리료가 '마약류조제'(관리료)와 '기본행위'(관리료)로 재분류된다. 또 분쇄 등 제형변경 조제 난이도를 감안해 소아가산점수가 인상된다. 보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 약국 행위 재분류 개편안(2차 상대가치 개편안)을 확정했다. 이번 개편안은 올해 7월부터 2020년까지 4년간 단계적으로 적용될 예정이다. 세부내용을 보면, 먼저 마약류 의약품 관리료가 새로 마련된다. 의약품관리료 총점범위 내에서 '마약류 조제 시'와 '기본' 행위로 재분류하는 내용이다. '마약류 조제 시' 관리료에 별도 코드가 부여되기 때문에 내용상 약국행위료가 1개 더 늘어 6개가 되는 셈이다. 분쇄나 분절 등 제형변경 조제에 대해서는 난이도를 반영해 조제기본료 가산을 포함해 총점범위 내에서 소아가산점수를 인상한다. 구체적으로는 현행 조제기본료의 20%를 40% 수준까지 상향하는 내용이다.

"우리는 삭감기관이 아니다. 의료기관의 청구, 심사를 도와주는 기관이라는 이미지를 만드는데 1년이 걸렸다." 건강보험심사평가원 전주지원 조원구 지원장은 25일 개원 1주년을 기념한 출입기자협의회 간담에서 "전주지원의 이미지를 '요양기관을 도와주는' 기관으로 만들려고 노력했다"며 "지난해 기재부가 진행한 심평원 종합평가에서 1위를 차지한게 이를 방증한다"고 말했다. 조 지원장은 또 "개원초기 전주지원이 요양기관을 괴롭히려는 것 아니냐는 이야기를 들어왔다"며 "삭감이 아닌, 도와주는 단체라는 이미지를 심어주기 위한 노력을 1년 동안 해왔다"고 재확인했다. 그러면서 지난 1년은 전주지원을 조직화하는데 힘을 쏟았다면, 앞으로는 의약단체와 '워킹그룹'을 만들어 청구와 삭감에 대한 교육을 진행하는 게 목표라고 조 지원장은 말했다. 워킹그룹은 지역 의약단체 보험이사를 중심으로 각 단체 당 10명 내외로 구성될 전망이다. 다음은 조 지원장과 일문일답. 전주지원 개원 1년을 맞았다. 그동안 성과는 뭔가. 의, 치, 한, 약 등 4개 보건의약단체장들은 개원을 환영했다. 하지만 일선 요양기관은 삭감 등으로 괴롭히는게 아니냐고 우려했다. 그래서 현장소통이 중요했다. (그들을) 처절하게 만났다. 의약단체장들은 세번 이상 만났다. 전주지원을 100% 활용해달라고 했다. 덕분인지, 기획재정부에서 실시한 2016년 고객만족도 종합평가에서 9개 지원 중 전주지원이 1위를 차지했다. 올해 업무 이슈와 추진 방향은. 현장중심, 고객중심의 고품질 서비스제공으로 전북지역 의료기관과 국민건강 증진을 위한 동반자로 협력관계를 유지하고 동반 성장할 수 있도록 최선을 다하겠다. 심평원이 삭감 기관이 아닌 요양기관을 도와주는 기관이라는 이미지를 더 확고히 만들겠다. 요양기관이 필요로 하는 급여기준 개선, 다빈도 착오청구 유형, 다빈도 이의신청 사항 등의 정보를 적극적으로 제공하고 다빈도 청구착오 이의신청 다발생기관에는 맞춤형 분석 자료를 통해 이의신청 사전예방활동에도 주력할 예정이다. 전주지원 개설을 두고 말들이 많았을 것 같다. 화장실과 처갓집은 멀어야 좋다는 옛말이 있지 않나. 지원이 가까이 있는게 나쁜게 아니냐는 이야기도 있었는데, 요양기관의 규제 및 삭감 목적이 아닌 적정진료와 적정청구를 도와주는 기관이라는 이미지를 심어주기 위해 노력했다. 이 과정에서 요양기관 진료비 심사업무를 광주지원에서 수행하면서 지리적 접근성 한계로 발생했던 소통과 현장중심의 서비스 부재를 해결하는 데 공을 들였다. 종합병원 진료비 청구심사 업무는 안정적으로 수행되고 있나. 11개 종합병원 진료비 심사업무를 이관받았다. 지원이관 전에는 심사결과 편차로 과도한 삭감을 우려하는 목소리가 있었는데 1분기 심사결과 본원과 심사일관성이 유지되는 것으로 파악됐다. 심사 적기처리율도 작년 동분기보다 빨라 안정적으로 정착되는 분위기다. 종합병원 보험심사팀 간담회 및 우리병원전담제를 통한 정보제공과 소통을 통해 업무상 오해 소지를 줄여나갈 계획이다. 상호협력하는 카운터 파트너 확보, 협력관계 유지 등으로 자율적인 진료형태 개선을 유도하는데도 힘쓰고 있다. 다른 지원과 차별화된 전주지원만의 이슈나 특색은 뭔가. 그동안 '도와주고 지원하는 서비스기관' 이미지 정립에 주력했다. 다음 계획은 워킹그룹 구성이다. 지난 1년간은 의약단체 회장이나 부회장 등 임원을 중심으로 만났는데, 앞으로는 시군구 보험이사 등 보험 담당 실무진을 중심으로 한 워킹그룹을 구성해 상시적인 대화창구를 마련할 계획이다. 현장의 목소리를 들려줄 '열린 창'으로 역할할 것으로 기대한다.