로슈의 블록버스터 항암제 '허셉틴(트라스트주맙)'의 미국 특허만료를 앞두고 바이오시밀러 개발사들의 경쟁이 치열하다. 삼성바이오에피스, 화이자 등의 바이오시밀러 FDA 심사일정이 연달아 지연되면서 허셉틴 시장선점 경쟁은 안갯속으로 접어들었다. 다만 셀트리온 '허쥬마(트라스트주맙)'는 연내 허가 가능성이 제기되면서 시장 선점 경쟁에서 한발 앞섰다는 평가를 받는다. 12일 관련업계에 따르면 삼성바이오에피스의 허셉틴 바이오시밀러 'SB3'의 FDA 허가심사 일정이 지연됐다. 구체적인 연장사유와 기간은 밝혀지지 않았지만, 연내 허가는 불가능해진 상황이다. 일부 외신은 'SB3'의 FDA 판매허가가 빨라야 3개월 가량 지난 이후 가능할 것이란 전망을 내놨다. 삼성바이오에피스 관계자는 "지난달 FDA로부터 바이오의약품허가신청(BLA) 심사기간 연장 통보를 받았다. 구체적인 사유를 밝힐 순 없지만 CRL(Complete Response Letter) 수령은 아니다"라고 밝혔다. 글로벌 제약사 화이자의 허셉틴 바이오시밀러 FDA 허가일정에도 차질이 생겼다. 화이자는 지난 4월 FDA로부터 허셉틴 바이오시밀러 'PF-05280014'에 대한 자료보완 요구를 받으면서 허가일정이 한차례 지연된 바 있다. 최근 3분기 실적발표를 통해 10월 중 PF-05280014 보완자료가 재접수됐다고 밝혔다. 반면 셀트리온은 9월 중순경 "FDA 재실사 결과 cGMP 공정에 이상 없음을 확인한 '최종실사보고서(EIR)'를 수령했다"고 밝히면서 워닝 레터(Warning Letter) 이슈를 해소한 상태다. 셀트리온에 따르면 FDA는 2017년 5월 셀트리온 공장에 대한 정기 실사 후 추가 보완 요구 사항을 담은 Form 483 및 워닝 레터를 발행하고 올해 7월 재실사를 통해 지적 사항이 개선됐는지 확인했다. 이후 셀트리온이 cGMP 요건을 충족했음을 확인하고, 업체 스스로 관리 가능한 수준이라는 VAI(Voluntary Action Indicated) 등급으로 변경했다. 이르면 연내 셀트리온의 '트룩시마'와 '허쥬마' 2종의 FDA 허가가 가능하다는 전망이 제기되는 이유다. 허셉틴은 로슈 제약사업부가 보유한 전문의약품 중 맙테라 다음으로 가장 매출 비중이 높다. 올해 초 로슈의 실적발표에 따르면 허셉틴의 2017년 글로벌 매출액은 전년대비 3% 오른 70억1400만스위스프랑(CHF·약 7조8835억원)으로 집계됐다. 그 중 미국 매출액이 26억9700만CHF(약 3조311억원)으로 유럽(21억2300만CHF), 일본(2억9500만CHF) 등 다른 국가들보다 규모가 크다. 미국 허셉틴 바이오시밀러 시장에 출사표를 던진 경쟁품목은 총 5종에 이른다. 삼성바이오에피스의 SB3와 셀트리온의 허쥬마 외에 화이자(PF-05280014), 암젠·엘러간(ABP-980)이 FDA 허가를 기다리고 있다. 마일란·바이오콘의 '오기브리'는 이미 지난해 12월 FDA 허가를 받았지만, 허셉틴의 물질특허가 내년 6월까지여서 아직 정식 판매가 이뤄지지 않고 있다. 암젠·엘러간의 ABP-980도 지난 6월 CRL 통보를 받아 심사일정이 지연됐다. 내년 상반기 중 허셉틴 바이오시밀러의 FDA 시판허가를 획득하는 회사에는 오기브리와 동일하게 시장을 선점할 기회가 남아있다는 의미다. 구완성 NH투자증권 연구원은 "삼성바이오에피스의 SB3 FDA 허가취득이 지연되고 화이자의 허셉틴 바이오시밀러 보완자료 재제출이 늦어진 점이 셀트리온에 긍정적으로 평가된다"며 "12월 셀트리온의 트룩시마와 허쥬마의 FDA 허가취득이 기대된다"는 의견을 밝혔다.

국내 주식시장에서 바이오 대장주 셀트리온과 삼성바이오로직스가 나란히 연중 최저치를 기록중이다. 실적부진과 분식회계 의혹 등 악재로 주가하락을 면치 못하고 있다. 지난 9일 종가 기준 셀트리온과 삼성바이오로직스의 시가총액은 각각 28조7784억원, 24조3487억원으로 국내 제약·바이오기업 중 최대 규모를 형성 중이다. 12일 11시 30분 현재 셀트리온의 주가는 지난 9일 종가(22만9500원)보다 10.02% 떨어진 20만6000원에서 거래 중이다. 지난 3월10일 39만2000원에서 7개월동안 47.4% 떨어졌다. 셀트리온의 실적 부진이 주가 하락의 요인으로 분석된다. 셀트리온은 지난 2일 실적 공시를 통해 지난 2분기 영업이익이 754억원으로 전년동기대비 41.3% 줄었다고 밝혔다. 매출액은 1993억원으로 0.7% 감소했고 당기순이익은 584억원으로 44.32% 줄었다. 3분기 누계 영업이익은 2954억원으로 전년보다 14.79% 줄었고 매출액은 6509억원으로 9.90% 늘었다. 구완성 NH투자증권 연구원은 “트룩시마 가격 인하 및 증설에 따른 1공장 가동중단으로 실적이 부진했다”라고 분석했다. 삼성바이오로직스는 이날 신저가를 갈아치우며 주가 하락세가 지속됐다. 11시30분 현재 삼성바이오로직스는 전 거래일 종가(36만8000원)보다 15.08% 떨어진 31만2500원에 거래 중이다. 기존 52주 최저가는 지난해 12월 7일 기록한 32만4000원이다. 삼성바이오로직스의 주가는 지난 4월20일 기록했던 60만원에서 절반 가량 떨어진 상태다. 금융당국은 삼성바이오로직스가 지난 2015년 삼성바이오에피스를 종속회사에서 관계회사로 바꾸는 과정에서 적법하게 회계 처리했는지를 조사 중이다. 금융감독원은 삼성바이오로직스의 고의 분식회계라고 주장하고 있지만 삼성바이오로직스 측은 국제회계기준에 따라 적법하게 회계 처리했다는 입장이다. 만약 증선위가 삼성바이오로직스의 회계처리 변경에 대해 고의성이 있다고 판단하면 삼성바이오로직스는 상장폐지 실질 심사 대상이 될 수 있다. 바이오 대장주의 주가 하락 여파로 11시30분 기준 코스피 의약품 업종 지수는 전 거래일보다 8.85% 하락한 1만303.59를 기록 중이다. 코스닥 제약 업종 지수는 3.51% 떨어졌다.

한국팜비오(회장 남봉길)가 혈소판증가증개선제로 국내 희귀질환 치료제 시장에 도전한다. 한국팜비오는 최근 아나그렐리드 성분의 혈소판증가증개선제 아나리드 캡슐(1mg/0.5mg)을 발매했다고 12일 밝혔다. 아나리드 캡슐은 희귀난치성질환인 골수증식성질환으로 인한 혈소판증가증을 개선하는 약물로 증가된 혈소판수치 감소 및 혈전증 위험을 감소시키고 혈전 및 출혈 경향 등의 증상을 줄여주는 약물이다. 특히 아나리드 1mg 캡슐은 지금까지 국내시장에 없었던 1mg/cap 단위를 국내 최초로 발매함으로써 환자들의 복용 편리성을 개선시켰다. 아메리카 저널 오브 메디신에 따르면 아나그렐리드의 경우 치료반응 용량을 1일 3~4mg로 추천하고 있어 기존 용량인 0.5mg/cap의 경우 환자들의 캡슐 복용 개수가 6~8 캡슐 이상을 복용해야 하는 불편함이 있었다. 이에 따라 1mg/cap 단위의 필요성이 꾸준히 제기됐고, 이번에 한국팜비오가 국내 최초로 고용량 1mg/cap을 발매함으로써 처방 판도 변화가 예상된다. 우동완 한국팜비오 마케팅팀 상무는 "작년 하반기에 출시한 철중독증치료제 헤모시록스 확산정을 시작으로 아나리드 캡슐 출시 등 혈액질환 관련 분야의 제품 라인업을 더욱 강화해 나갈 예정"이라고 밝혔다.

세계 항생제 인식 주간을 맞아 전 세계인들의 건강을 위협하고 있는 항생제 내성 문제에 대한 해법을 모색하는 장이 열린다. 한국제약바이오협회와 한국화학연구원은 오는 16일 오후 1시 30분부터 한국화학연구원 디딤돌플라자에서 ‘대한민국 항생제 개발의 딜레마’를 주제로 항생제 개발 R&SD(Research and Solution Development, 사회문제 해결 연구개발) 포럼을 개최한다. 최근 항생제 내성(Antimicrobial Resistance, 이하 AMR) 문제가 심각해지고 있어 국제사회에서 다양한 형태의 항생제 연구 및 지원프로그램이 활발히 가동되고 있지만, 국내에서의 항생제 연구 및 지원은 매우 저조한 실정이다. 이에 항생제 연구의 필요성에 대해 꾸준히 여론을 환기시키고 공동 대응방안을 모색하기 위해 WHO가 지정한 세계 항생제 인식 주간(11월 12~16일)에 맞춰 항생제 포럼을 마련키로 했다. 이번 포럼에서는 항생제 내성 문제와 항생제 개발 방향 등의 의제를 놓고 AMR 전문가들이 머리를 맞댄다. 구체적으로 '원헬스 개념의 항생제 내성균 국가연구개발사업(이광준 질병관리본부 연구관)' '항균제 내성의 유래와 국내외 현황(이혁민 연세대 세브란스병원 교수)' '최근 항생제 개발현황 및 연구개발의 문제점(조영락 레고켐바이오사이언스 박사)' '공공-민간 협의체를 통한 항생제 개발 모델 구축(이혁 한국화학연구원 본부장)' '항생제 개발의 새로운 파라다임(반재구 한국생명공학연구원 박사)' 순으로 주제발표가 진행되며, 패널토론으로 마무리된다. 이번 행사는 정부관계자, 항생제 연구개발 제약·바이오기업, 병원관계자, 미디어 관계자 외에도 항생제 내성 이슈에 대해 관심이 있는 사람이면 누구나 참가할 수 있다. 지난해 12월 IFPMA 이사회의 주요 아젠다로 AMR이 집중 논의된 것을 계기로 협회와 국내 제약·바이오산업계는 국제사회와의 협력을 도모해왔다. 이의 일환으로 지난 1월 GARDP(항생제 연구개발 비영리기구), IFPMA AMR 사무국과 접촉해 협력방안 논의에 착수하고, 개발 대표기업과의 미팅을 통해 애로사항을 청취했다. 지난 5월에는 GARDP 초청 세미나를 개최해 항생제 내성 문제의 심각성을 환기하고 항생제 연구개발 애로사항 및 전세계 동향을 짚었고, 6월에는 대전 화학연구원, 생명공학연구원과 협의체를 구성해 논의를 지속해왔다. 협회는 향후에도 국제단체와의 공조하는 등 해외 네트워크를 구축하고 항생제 연구개발 기업 간 정보와 애로사항을 공유해 산업계 지원방안을 논의할 예정이다.

현대약품이 지난 7일 CNS 사업본부의 조직 확대 및 재구성을 위한 발대식을 진행했다. 이번 조직 확대는 중추신경계(Central Nervous System, CNS) 질환 치료제 시장이 지속적으로 커지고 있다는 점에 착안했다. 회사 관계자는 "보다 차별화되고 집중화된 전략을 통해, CNS 영역에서 고객의 니즈를 충족시키고 탑 포지션에 진입하고자 이번 CNS 사업본부 조직에 변화를 줬다"고 밝혔다. 지난 2000년부터 2017년까지 미국식품의약국(FDA)의 허가를 취득한 신약 또는 생물의약품 총 509개 중, 중추신경계 치료제는 57개에 불과해 CNS 치료제 개발은 상대적으로 어렵고 기간 역시 상당한 것으로 알려져 있다. 이러한 상황에도 불구하고, 현대약품은 2018년 IMS Data 기준 CNS 품목이 전년 대비 성장률 34%를 기록하며 CNS 영역에서 가장 높은 성장률을 기록했다. 특히 타미린 서방정은 현대약품 연구소에서 기존의 갈란타민 성분을 세계 최초로 서방형 정제화 하는데 성공한 제품으로 M/S 1위 제품에 올라있다. 현대약품 관계자는 "지난 5년간 진행된 신약 개발, 제형 연구, 제품 개발 등 연구개발(R&D)에 대한 투자를 통하여 가시적인 성과를 거둘 수 있었다"며 "최근 보건복지부에서 주관한 2018년도 제2차 제약산업 육성·지원위원회에서 혁신형 제약기업인증 연장에도 성공한만큼 앞으로 보다 큰 성장이 기대된다"고 말했다.

제네릭 난립 문제 해결책으로 정부가 추진 중인 것으로 알려진 공동생동 제한 조치를 놓고 제약업계 내부에서 다양한 의견이 나오고 있다. 주로 중소제약사들은 정당성에 문제를 제기하며 반대 의견을 내놓고 있지만, 일부 제약사들은 공동생동 제한을 넘어 폐지 의견과 함께 공동임상도 문제시 삼고 있다. 11일 업계에 따르면 공동생동과 함께 공동임상 역시 폐지해야 한다는 의견이 제기되고 있다. 공동생동 폐지만으로는 제네릭 난립 문제의 근본적 해결이 어렵다는 것이다. 특히 이달 중순 발매되는 금연치료제 챔픽스 후발의약품의 경우 33개 업체 중 31개사가 공동 임상 1상으로 허가를 받았다는 점이 이같은 주장에 근거가 되고 있다. A제약사 관계자는 "이같은 현상은 최근 정부가 생동과 임상을 통합하면서 사실상 임상1상 시험으로 개발하는 품목과 생동으로 개발하는 품목의 허가요건, 자료제출 수준이 거의 차이가 없어진 영향 때문"이라고 지적했다. 현행법상 관련특허(물질특허, 염특허 등)가 끝난 이후 발매하는 단순 제네릭(오리지날과 주성분의 규격, 분량, 제형이 동일한 의약품)은 생물학적동등성 시험 자료를, 염변경을 통해 물질특허 만료 직후에 발매를 할 수 있는 자료제출의약품은 임상1상 동등성 시험자료를 제출해야 하는데, 두 가지 경우 모두 업체간 공동 개발을 통해 무제한 허가를 받을 수 있다. 공동개발 참여 회사는 비용을 분담해 부담없이 허가권을 확보할 수 있어 R&D 개발능력이나 핵심기술 보유, 의약품 품질 측면에서 국내 제약산업 R&D 경쟁력을 떨어뜨리는 요인이 될수 있다. 업체 간 공동임상 개발 품목의 비율은 지난 3년간 50% 이상을 뛰어 넘는 것으로 알려졌다. 공동생동뿐만 아니라 공동임상도 제약업계에 만연해 있다는 설명이다. 2015년 한미약품 '아모잘탄'의 염변경제품 52개 품목 모두가 공동 임상 1상 제품이었고, 2017년 길리어드 '비리어드정'의 후발의약품 역시 20개 회사가 공동 임상을 통해 대거 시장에 진입했다. 단독 개발을 통해 시장에 진입한 업체는 동아에스티, 종근당, 한미약품 3개사에 불과했다. B제약사 관계자는 "발사르탄 사태로 시작된 불순물 혼입 가능성이 있는 의약품 대량 양산, 후발의약품 난립에 따른 시장 혼탁 등의 우려를 해소하기 위해선 공동생동과 함께 공동임상 제도도 함께 폐지돼야 한다"며 "막대한 R&D 비용을 투입해 단독 개발에 나선 업체들이 시장에서 '공정한 경쟁'을 펼칠 수 없다"고 지적했다. 이런 주장과 달리 이번 발사르탄 사태로 제네릭 난립을 문제시 하는 정부 대책이 '어불성설'이라는 반대 의견도 제약업계에서 나오고 있다. C제약사 관계자는 "공동생동은 자율적인 시장 기능에 의해 자연스레 생긴 현상일 뿐"이라며 "제네릭 난립에 따른 불법 문제를 해결하기 위해 산업 자율성을 해치는 안이 나올까 우려스럽다"고 지적했다. 그러면서 "공동생동과 불량의약품은 어떤 연관성도 없다"면서 "공동생동 제한 조치는 그동안 전문 CMO를 육성한다며 위수탁을 적극 권장해온 정부 정책과도 맞지 않다"고 비판했다. 이처럼 공동생동 등 규제를 놓고 다양한 의견이 제기되면서 향후 정책 방향을 수립하는데 진통이 예고되고 있다.

주요 제약바이오기업이 올해 유상증자를 통해 8000억원이 넘는 자금을 확보했다. 11월과 12월 일부 기업의 굵직한 유증이 포함되면 1조원 돌파도 가능할 것으로 보인다. 제넥신은 2000억원 조달로 최대 규모를 기록 중이다. 제넥신 2000억, HLB 1481억…신약 개발 기대감 반영 12일 NH투자증권 등 증권가에 따르면, 올해 주요 제약바이오기업의 유증 시도는 17회로 총 8239억원의 자금 조달에 성공했다. 규모는 제넥신(5월)이 2000억원으로 가장 크다. 제넥신이 대규모 투자유치에 성공한 것은 유증 결정 공시에 앞서 미국 자회사 네오이뮨텍(NIT)가 뇌암치료제 후보물질 '하이루킨'에 대해 미국 식품의약국(FDA) 임상시험계획 승인신청(IND) 허가를 받은 것이 결정적 요인이다. 하이루킨 미국 임상을 담당하는 곳은 NIT이다. 제넥신은 NIT 지분 25%를 보유하고 있다. 이번에 조달된 자금은 NIT 지분 추가취득과 미국 임상 비용 지원에 쓰인다. 에이치엘비는 10월 유증으로 1481억원을 확보했다. 에이치엘비(HLB) 바이오 그룹은 4분기 위암 3차 치료제로 개발 중인 '리보세라닙' 글로벌 3상 환자 모집을 마쳤다. 내년 3분기 신약 허가 신청서(NDA)를 제출할 계획이다. 신약 개발 기대감이 유증 성공으로 이어졌다는 평가다. 리보세라닙은 이미 중국에서 출시됐다. 지난해 3000억원 이상의 매출을 올린 것으로 알려졌다. 2015년 출시 후 심각한 부작용이 없고 환자 예후도 좋다는 평가를 받고 있다. 중국은 헝구이 제약사가 판권을 갖고 있다. 이외도 에이프로젠제약(700억원), 레고켐바이오(600억원), 유비케어(480억원), 강스템바이오텍(437억원), 큐리언트(400억원) 순으로 유증 자금 조달 규모가 컸다. 증권가 관계자는 "제약바이오 기업들의 유증 목적은 대부분 신약 개발을 위한 운영 및 시설 투자 자금을 확보하기 위해서다"며 "기존 주주나 기관들의 투자 참여는 신약 개발 기대감이 반영됐기 때문"이라고 분석했다. 주가 하락 안트로젠 200억 유증 실패…100억 재추진 올해 제약바이오기업의 유증 시도는 대부분 성공했지만 최근에는 제약바이오주 침체로 실패 사례가 나오고 있다. 안트로젠은 지난달 31일 제3자 배정 유증이 납입대상자의 미납입으로 인해 불발됐다고 공시했다. 주가 하락과 바이오주에 대한 투자심리 위축 때문이다. 안트로젠 주가는 최근 급락한 상태다. 11월 9일 종가는 7만400원으로 8월 24일 10만6000원보다 50.57% 떨어졌다. 4월 16일 23만8000원과 비교해서는 3분의 1토막 났다. 안트로젠은 지난 8일 운영자금 조달을 위해 100억원 규모(13만5859주) 제3자배정 방식의 유상증자를 결정했다. 200억 유증 실패 재도전인 셈이다. 납입일은 11월 15일이다. 왜 유증인가 자금 조달 방식은 유상증자, 전환사채(CB), 신주인수권부사채(BW) 등으로 다양하다. 이중 유상증자는 기업들이 선호하는 자금 조달 방법 중 하나다. 기존 주주 또는 제3자(대부분 기관투자자)를 대상으로 진행된다. 신주를 얼마에 줄테니 투자를 하라는 방식이다. 신주 발행가액은 현 주가보다 싼게 일반적이다. 유증의 경우 갚지 않아도 되는 부모님의 돈으로 표현된다. 이자수입이나 주식 전환 등의 조건을 건 CB나 BW에 비해 책임 측면에서 상대적으로 자유롭다는 평가를 받는다. 제3자 배정 유증의 경우 향후 블록딜(대량매매)의 위험이 있지만 기관투자자(FI)를 우호세력으로 활용할 수 있다는 장점도 있다. 신주 발행에 따른 대주주 지분율 희석 위험은 옵션 등을 통해 장치를 마련할 수 있다.

혈중 콜레스테롤 관리방안을 제시하는 최신 가이드라인이 미국심장협회 연례학술대회(AHA 2018)에서 공개됐다. 학회 첫날인 10일 시카고 현지 발표에서 발표된 새로운 가이드라인은 환자 개인의 심혈관질환 발생 위험도에 따라 차별화된 접근방식을 제안한다. 'LDL-C 수치가 낮을수록 좋다'는 대전제 아래 생활습관 개선과 약물치료를 겸한 적극적인 관리를 강조한 점이 특징이다. 이미 죽상경화성심혈관질환(ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease)이 발생한 고위험 환자에게는 스타틴 외에 에제미티브, PCSK9 억제제를 추가하는 병용요법을 적극 고려하라고 권고했다. 심혈관계 위험이 높을수록 LDL-콜레스테롤(LDL-C) 수치 감소로 인한 혜택이 크다는 판단 아래 약물치료 강도를 높였다. 심혈관질환이나 당뇨병 등 동반질환은 없지만 심혈관계 위험인자를 갖춘 이들에게는 생활습관 개선과 같은 일차예방을 강조했다. 미국심장학회(ACC) 공식저널(DOI: 10.1016/j.jacc.2018.11.003)에 실린 논문 내용을 토대로 '2018년 미국 콜레스테롤 가이드라인'에 담긴 10가지 핵심 메시지를 살펴봤다. ◆건강한 생활습관은 기본= 이번 가이드라인이 전하는 첫 번째 메시지는 연령과 관계없이 '심장에 건강한 생활방식'을 유지해야 한다는 것이다. 비교적 젊은 연령대에 속하는 20~30대도 예외가 아니다. 20~39세 성인에게는 의사와 상담을 통해 심혈관계 위험요소를 파악하고, 개선 노력을 기울여야 한다고 강조했다. 비만 등 대사증후군 위험요소를 한 가지 이상 가지고 있는 경우라면 더욱 주의가 필요하다는 설명이다. ◆임상적 ASCVD 환자에 고강도 스타틴요법 권고= 임상적 죽상경화성심혈관질환을 동반한 환자에게는 고용량 스타틴 투여가 권고된다. 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)를 비롯해 미국심폐재활협회(AACVPR), 미국당뇨병학회(ADA), 미국노인병학회(AGS) 등 12개 학술단체가 참여한 가이드라인 제정위원회는 고강도 스타틴요법으로 LDL-C 수치가 낮아질수록 심혈관계 위험 감소에 따른 혜택이 증가한다고 봤다. 허용 가능한 범위에서 스타틴 최대용량 투여를 통해 LDL-C 수치를 50% 이상 떨어뜨려야 한다는 판단이다. 가이드라인에서 말하는 임상적 죽상경화성심혈관질환에는 일과성허혈발작(TIA), 안정형협심증을 동반한 관상동맥질환, 급성관상동맥증후군, 관상동맥 또는 기타 혈관의 재개통술을 받은 환자, 말초혈관질환, 대동맥류 등이 포함된다. 일반적으로 10년 이내 심혈관사건 발생 확률이 5% 이상인 성인 남녀의 예방치료 여부를 결정할 때 스트레스검사를 시행하지 않지만, 스트레스 심초음파검사에서 허혈 소견을 보이는 무증상 죽상경화성심혈관질환자의 경우 '관상동맥석회화(CAC) 점수를 추가하면 위험도 평가가 명확해질 수 있다고 제시했다. ◆초고위험 환자, 에제티미브·PCSK9 억제제 추가= 이번 가이드라인은 죽상경화성심혈관질환 발생 위험이 매우 높은 초고위험군의 치료 기준을 'LDL-C 70mg/dL 이상'으로 명시한다. 스타틴을 최고용량까지 높였음에도 불구하고 LDL-C 수치가 70mg/dL보다 떨어지지 않는다면 에제티미브를 추가하라고 권고했다. 스타틴과 에제티미브를 최대허용범위까지 증량한 뒤에도 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상인 경우 PCSK9 억제제 추가가 합리적이라는 설명이다. 단, PCSK9 억제제를 3년 이상 장기간 사용했을 때 안전성이 불확실하고, 2018년 중순 가격 기준 비용효과성이 낮다고 언급했다. PCSK9 억제제는 PCSK9 단백질의 활성을 차단함으로써 간세포 표면의 LDL 수용체수를 증가시키고, 혈중 LDL-C 수치를 떨어뜨리는 새로운 기전의 약물이다. 간 내 콜레스테롤 합성을 차단함으로써 지질수치를 조절하는 스타틴과는 작용기전이 완전히 다르다. 현재 사노피아벤티스의 '프랄런트(알리로쿠맙)'와 암젠의 '레파타(에볼로쿠맙)' 2종이 시판 중이다. 미국에서 시판 중인 PCSK9 억제제의 연간 투여비용은 대략 1만4000달러(한화 약 1600만원)로 알려졌다. ◆LDL-C≥190mg/dL, 초기부터 고강도치료= LDL-C 수치가 190mg/dL 이상인 원발성 고콜레스테롤혈증 환자는 즉각 고용량 스타틴을 복용해야 할 대상이다. 가이드라인에서는 다른 원인 없이 LDL-C 수치가 190mg/dL인 경우, 10년 이내 ASCVD 발생 위험을 계산하지 않고 고강도 스타틴치료를 시작하도록 권고했다. 고강도 스타틴요법 후에도 LDL-C 수치가 100 mg/dL 이상이면 에제티미브를 추가하고, 이후에도 LDL-C 수치가 100mg/dL 아래로 떨어지지 않으면 PCSK9 억제제 추가를 고려하라고 제시한다. 이종접합 가족형고콜레스테롤혈증(HeFH) 환자는 안전성과 경제적 가치가 불확실하더라도 PCSK9 억제제를 반드시 사용해야 할 대상으로 언급됐다. 가이드라인에 따르면 HeFH을 동반하거나 LDL-C 수치가 190mg/dL 이상인 환자는 LDL-C 수치가 같은 환자들보다 심혈관사건 발생 위험이 3~4배 증가한다. LDL-C 수치가 130mg/dL 이상인 환자들보단 위험도가 20배 높아, ASCVD 동반 여부와 관계없이 초고위험군으로 분류돼야 한다는 설명이다. HeFH이 기존에 알려진 것보다 발생빈도가 높으므로, 가족구성원들 중 조기 관상동맥질환 발생병력이 있거나 LDL-C 수치가 상승한 환자의 경우 질환 여부를 의심해봐야 한다는 내용도 포함됐다. ◆당뇨병 환자는 고위험그룹 분류= 당뇨병이 있다면 중년이라도 적극적인 지질치료가 요구된다. 새로운 가이드라인은 40~75세 당뇨병 환자 중 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상인 경우 ASCVD 10년 위험도 평가와 관계없이 중강도 스타틴요법을 시행하라고 권고했다. 복합적인 위험요소를 동반하거나 50~75세로 연령대가 더 올라가면 고강도 스타틴요법을 시행해 LDL-C 수치를 50% 이상 떨어뜨려야 한다. ◆40세 이후 심혈관질환 일차예방 필요= 40세 이후부턴 ASCVD 예방 차원에서 스타틴을 복용할지 여부를 적극적으로 고민해봐야 한다. 가이드라인은 40~75세 성인의 ASCVD 일차예방 전략으로 전문의와 함께 심혈관계 위험도를 평가하고, 스타틴요법을 논의해야 한다고 권고했다. 이때 따져봐야 할 요소는 흡연력, 혈압, LDL-C, 당화혈색소(HbA1c), ASCVD 10년 위험도점수 등이다. 개인의 위험요소와 생활습관, 현재 복용 중인 약물과의 상호작용, 스타틴 처방비용 외에 환자의 선호도를 따져 스타틴 복용 여부를 결정할 수 있다고 제시했다. 가족구성원이 조기 관상동맥질환 발생 병력이나 주요한 위험요소를 지녔는지도 논의과정에서 확인이 필요하다. ◆당뇨병 없으면 LDL-C, ASCVD 10년 위험도 따져봐야= 당뇨병이 없더라도 40~75세 성인은 LDL-C 수치와 ASCVD 발생 위험에 따라 중강도 스타틴 치료를 고려해야 한다. 이 때 기준은 LDL-C 70mg/dL 이상, ASCVD 10년 위험도 7.5% 이상이다. 가이드라인은 스타틴 적응증으로 확인된 경우 LDL-C 수치 30% 이상 감소를 목표로 삼고, ASCVD 10년 위험도가 20% 이상이라면 LDL-콜레스테롤 수치를 기존보다 50% 이상 낮춰야 한다고 권고했다. 흡연력, 혈압, LDL-C, HbA1c 등 앞서 제시된 위험요소를 따져보고, 판단이 어렵다면 CAC 점수를 고려하는 게 도움이 될 수 있다는 설명이다. ◆가족력·염증질환·대사증후군 등 위험요소= 당뇨병이 없는 40~75세 성인의 ASCVD 10년 위험도가 5~19.9% 사이라면 스타틴 복용 여부를 결정하기 위해 추가적인 위험요소를 확인해봐야 한다. 가이드라인에 따르면 ▲가족구성원 중 조기 ASCVD 발생병력 ▲LDL-C 수치 160mg/dL 이상 유지▲대사증후군 ▲만성신질환 ▲자간전증 또는 40세 미만 시기의 조기폐경 ▲류마티스관절염, 건선, HIV(인간면역결핍바이러스) 감염 등 만성염증질환 ▲남아시아 지역과 같은 고위험 인종 ▲중성지방(TG) 수치 175mg/dL 이상 유지 ▲아포지단백B 130mg/dL 이상, 고반응성C활성단백질 2.0mg/L 이상, 발목상완지수(ABI) 0.9 미만, 지단백 50mg/dL 이상 등의 검사 소견이 ASCVD 위험을 증가시킬 수 있는 요인이다. ◆관상동맥석회화 점수로 스타틴전략 세분화= 당뇨병이 없고 ASCVD 10년 위험도가 7.5~19.9%인 40~75세 환자에게는 CAC 점수에 따라 스타틴 치료전략이 달라진다. 가이드라인은 CAC 점수가 0이면 스타틴 치료를 보류 또는 연기하라고 권고했다. 단, 흡연자와 당뇨병 환자, ASCVD가 조기 발생한 가족력이 있는 경우는 예외다. CAC 점수가 1~99점에 해당할 때는 55세 이상부터 스타틴 치료를 고려해야 하고, CAC 점수가 100점 이상 또는 상위 75% 이상이라면 스타틴 치료가 권고된다. ◆스타틴 처방 후 LDL-C 수치 등 반응평가= 스타틴 치료를 시작한 다음 반응평가도 중요하다. 가이드라인은 스타틴 복용을 시작하거나 용량을 조절한 뒤 4~12주 간격으로 지질 수치를 반복 측정하라고 권고했다. 치료시작 시점 대비 LDL-C 수치변화로 스타틴치료와 생활습관 개선에 따른 환자의 반응을 평가하기 위함이다. 위험인자가 많은 ASCVD 환자의 경우 스타틴을 최대 용량까지 올렸음에도 LDL-C 수치가 70mg/dL 이상 지속된다면 에제티미브 등 비스타틴계 약물 추가를 고려할 수 있다.