올해 11월 25일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)는 건강보험공단과 2010년도 수가계약이 성사되지 않은 의협과 병협에 대해 각각 3.0%, 1.4%의 인상을 결정했다. 이번 결정은 병협과 의협이 내년도 약품비를 4,000억원 절감한다는 부대조건하에서 이뤄진 것인데, 건강보험재정의 30%를 차지하고 매년 급여비지출 효율화의 우선 대상으로 지적되어 온 약품비 절감을 수가계약과 연동시켰다는 점에서 긍정적인 의미를 갖고 있다. 가입자와 공급자, 공익대표가 불필요한 약품비 절감에 대해 인식을 같이하고, 구체적인 실행계획에 합의했다는 것은 상당히 고무적인 일이다. 의협과 병협이 약속된 4,000억원의 약품비를 절감하면 내년도 수가계약에서 패널티가 없고, 절감액이 목표치를 초과하면 초과액의 50%를 추가적인 수가인상으로 보상받고 반대로 목표 절감액을 달성하지 못하면 그에 비례하여 수가가 인하되도록 설계되어 있는데, 이는 건강보험 급여비 지출관리에서 획기적인 정책수단이고 동시에 매우 합리적인 방안이다. 공급자 입장에서도 약품비를 둘러싼 리베이트 논란을 불식시킬 수 있는 계기가 될 것이고, 음성적인 리베이트에서 의료행위에 대한 정당한 보상으로 전환되는 긍정적인 효과가 있다. 소비자나 보험자 역시 불필요한 약품 소비를 줄이고 재정도 절감하는 이중의 편익을 가지게 된다. 그럼에도 불구하고 이번에 결정된 병의원 수가인상률이 재정운영위원회가 의원 2.7%, 병원 1.2%를 넘지 않아야 한다고 건정심에 건의한 것보다 높은 수치로 결정된 것이고, 어쩌면 당연히 이뤄져야 할 약제비 절감을 이유로 병협과 의협의 수가인상에 동의한 것이어서 적지 않은 문제를 가지고 있다. 특히 공단이 수가계약 단계에서 다른 단체에 비해 상당히 높은 인상률을 제시했음에도 불구하고 전략적 차원에서 계약을 거부한 의협과 병협에 대해, 건정심에서 아무런 정책적 대응을 하지 않고 오히려 건정심을 새로운 수가협상 장소로 변질시킨 것은 정착단계에 있는 유형별 수가계약제를 불안정하게 만든 최대의 위협 요소이다. 이러한 문제로 귀결된 데에는 안일한 접근으로 의협과 병협의 계약결렬 의지를 더욱 부채질한 복지부의 책임이 적지 않다. 가입자 단체는 이번 수가계약 과정에서 진료비 총액에 대한 규제수단과 수가계약을 연동하지 않는다면 매년 급증하는 진료비를 적절히 제어할 수 없음을 인식하고 수가협상 초기부터 총액계약제와 수가계약의 연동을 제안하였다. 이는 급여비 지출 증가가 보험료 인상으로 이어지는 현재의 악순환 구조를 극복하지 않고서는 건강보험재정의 효율화를 꾀하기는 불가능하다는 점에서 낭비적인 현행 체계를 총액계약제로 전환하는 지불제도의 근본적인 개선이 필요했기 때문이다. 그러나 올해 수가협상과정에서 일부 공급자 단체가 총액제와 수가계약 연동에 대한 수용의지를 보였음에도 불구하고 정작 복지부의 의지부족으로 실행되지 못한 것은 매우 아쉬운 대목이다. 이러한 상황에서 수가계약을 결렬시켜 건정심으로 넘어온 병협과 의협의 수가를 이미 계약이 체결된 약국, 치과, 한방의 인상률에 비해 높게 결정한 것은 형평성 측면에서 문제가 있고, 차후의 수가계약에 악영향을 미치지 않을까 우려된다. 가입자 단체와 일부 공급자 단체는 올해의 수가계약 과정에서 논의되었던 총액계약제를 구체화하여 내년도에는 총액계약제의 적용방안에 대한 실질적인 논의를 기대하고 있다. 현재의 건강보험 지불제도를 개혁하지 않고서는 보장성 강화나 건강보험재정의 안정적 관리는 불가능하다. 그런 의미에서 수가계약과 약품비 절감의 연결 고리는 향후 지불제도의 개혁으로 이어지는 촉매제 역할을 할 것으로 기대된다.

오는 15일까지 입법예고되는 병원내 약사기준 합리화를 내용으로 포함한 의료법 시행규칙 개정안에 대한 대한병원협회의 불만이 도를 넘는 대응으로 나타나고 있다. 병협이 병원약사 인력기준 합리화에 대해 전면 백지화를 요구하고 나선 것이다. 개정안에 대해 병협은 "진료현장을 도외시한 단견"으로 평가절하하며 "약사인력 고용난을 겪고 있는 것이 중소병원 및 지방병원의 현실"이라고 목소리를 높였다. 하지만 중소병원의 '현실'만 보는 것은 파트타임 약사 한명 없이 운영되는 일부 병원에서 무자격자들이 약을 조제하는 '현실'은 외면한다는 지적을 받고 있다. 이번 복지부가 추진하는 병원약사 인력기준 개선은 그 동안 광범위하게 자행된 무자격자 조제를 근절한다는 뚜렷한 명분을 가지고 있다. 때문에 필요 약사인력의 기준을 어느 정도로 결정할 것인지에 대해서 정부와 관련 단체들의 협의는 필요하겠지만, 무자격자가 판치는 '현실'을 이른바 '현실론'으로 맞서는 것은 병협이 명분과 실리를 모두 잃는 길이다. 더욱이 약사가 부족해 고용난을 겪고 있다는 병협의 주장은 일선 약사들의 설득력을 얻지 못하고 있다. 그들은 병원 내에서만 약사가 부족하다는 것이 보다 정확하다고 지적한다. 즉 절대적 약사인력이 부족하다기보다 병원 내 근무환경과 처우 등이 열악하기 때문에 지원 가능한 상대적 약사의 수가 적다는 설명이다. 특히 병협은 인력기준 개선안에 대해 전면 백지화를 요구하고 있음에도 의약분업의 판을 깨자는 것 외에는 별다른 대안을 내놓지 못하고 있다. 이는 "입원환자 조제 행위는 의사의 진료영역에 포함됐다"는 잘못된 인식에서 비롯되고 있다. 각자의 직능을 인정하고 무자격자 조제 근절 등 국민을 위한 의료보건서비스를 추구하지 않는다면 병협의 손을 들어줄 곳은 그리 많지 않아 보인다.

다사다난했던 2009년도 저물어가고 한 해를 마무리해야 될 시점이다. 최근 신문과 방송을 통해 올 한해 세계 속에 우리나라 경제에 관한 뉴스를 접하면, 매우 고무적인 사실이 두 가지 있다. 첫째, 전 세계적인 불황 속에서도 우리나라는 올해 무역흑자 400억 달러를 기록하고 수출 순위도 사상 처음으로 세계 9위로 올라설 것이라는 전망이다. 대부분 국가들이 20∼30% 감소를 기록한 점에 비춰 매우 좋은 실적을 거둔 것이다. 둘째, 지난달에 우리나라가 1996년 OECD(Organization for Economic Cooperation and Development) 에 가입한 지 13년 만에 원조 선진국 클럽인 DAC(Development Assistance Committee)회원국이 됐다. 국제 원조수혜국에서 지원국으로 전환한 해외 첫 사례로 기록되는 한국은 DAC 가입을 계기로 유엔, 세계은행 등 주요 국제기구에서 선진 공여국으로 정식 인정받게 됨으로써 국가 브랜드 이미지와 국격을 높이는 효과를 거둘 수 있을 것이다. 그러나 이러한 우리나라 경제의 밝은 미래전망과는 대조적으로 국제투명성기구가 발표한 국가투명도 순위를 보면 아이러니하다. 반부패 국제 비정부기구(Non-Governmental Organization')인 `국제투명성기구(Transparency International) 한국본부`는 `2009년 국제투명성기구 부패인식지수(Corruption Perceptions Index)` 리포트에서 한국 부패지수가 10점 만점에 5.5점으로 조사 대상 180개국 중 39위를 차지했다고 밝혔다. OECD 30개국의 평균은 7.04이다. 한국은 지난해와 같은 22위를 차지, 경제력에 비해 낮은 등급에 머물러 후진성을 면치 못하고 있다. 또한 한국투명성기구는 "정부는 독립성과 권한을 제대로 갖춘 '독립적 부패방지기구'를 설립하고 투명사회협약 2010의 추진을 위해 노력해야 한다"고 조언했다. 이어 "기업은 투명성, 청렴성, 윤리성을 기업정신으로 채택하고 국회는 부패통제와 투명성개선을 위한 법제를 강화해야 한다"고 강조했다. 이렇듯 우리 사회는 각계에서 부패통제와 투명성개선을 위해 노력하고 있으며, 최근 의약계에서도 이른바 '의약품 리베이트'라 불리는 의약품 유통비리 근절을 위해 정부와 각 관련단체들의 설전 속에서 각고의 노력을 다하고 있다. 본 연구소도 이러한 사회적 흐름에 부응하기 위해 지난 달 25일 양재동 aT센터에서, 국제 심포지엄 '일본 의약품 유통개혁 성과와 한국의 과제'를 300여명의 제약 관련자의 참여 속에서 성황리에 개최하였다. 최근 복지부의 보험의약 리베이트 근절 종합대책을 마련하는 등 리베이트 근절에 대한 사회적 분위기를 반영하듯 심포지엄 행사 내내 많은 관심을 이끌어냈다. 의약품 리베이트와 관한 문제점은 이미 오랫동안 만연되어 수많은 문제점을 양산했다. 국민건강의 관점에서 보면, 의약품 리베이트는 적정하지 못한 의약품이 부적절한 환자에게 사용되도록 유도함으로서 임상적으로 시험되지 않은 범위 내에서 사용될 높은 개연성이 있고, 무분별한 처방을 유도할 수 있으며 의약품의 안전성과 유효성면에서 아주 심각한 부작용을 초래할 가능성이 높다. 이와 같이 의약품 리베이트의 가장 큰 문제는 “음성거래” 자체에 있다고 하기 보다는 그러한 “음성적 거래”가 초래하게 되는 “불특정 다수 환자가 입는 비임상적 피해”에 있다. 의약품 유통비리 근절의 일본의 사례를 거래관행의 형태에 따라 시기별로 보면, 1960~1970년 사이에 의약품 거래 시 만연했던 현품첨부판매 방식인 할증과 경품제공을 했던 시기가 있었으나 이는 위반행위가 발각된 품목을 약가에서 제외하는 정책으로 인해 현품제공 행위를 어느 정도 감소시킬 수 있었다. 1971~1991년 사이에는 현품제공 행위가 사라지자 가격인하 보상제도인 할인이 기승을 부렸고, 이를 근절하기 위해 약가에 실거래 가격을 근접시키려는 후생성의 방침에 따라 약가개정 때마다 약가기준이 인하되어 1980년대에는 약업계가 매출이익 감소의 큰 시련을 맞이했다. 이를 극복하기 위해 제조업(제약사) 공정거래협의회와 도매업 공정거래협의회가 잇따라 출범되어 거래에 있어서 자율적 기준을 마련하고, 의사회와 약사회에 대한 꾸준한 계몽활동을 펼친 결과 경품판매가 사라졌다. 또한 1991년 공정거래위원회가 '독점금지법 가이드라인'을 공표하여 위기감을 느낀 제약사와 도매업계는 공정판매 활동 지침을 작성함으로써 이어져왔던 가격인하 보상제도는 종식됐고, 1992년 이른바 신 기준가격제도가 시작됐다. 신 기준가격제는 약가기준 시장의 전거래 실제가격(가중평균)에 의약품 현행 약가기준 가격의 일정폭(R폭)을 가산하는 제도로서 메이커 담당자가 가격설정에 관여하는 것을 금지하여 도매업체의 주체성을 강화코자 하였다. 그러나 약가개정으로 약가 차이는 줄어들었지만 가격결정 문제에서 주체권을 가진 도매상이 제약회사와 수요자(의료기관) 사이에서 정확한 가격결정을 못하는 구조적인 한계를 낳아 총가 거래와 미타결& 8228;가납일이라는 새로운 문제점에 국면하게 되었다. 이처럼 의료 기관과의 직접적인 가격교섭의 어려움, 도매상간의 치열한 경쟁은 도매상의 경영을 악화시키는 요인이 되었고, 이는 향후 일본 의약품 유통 산업에서 풀어나가야 할 과제로 남겨지게 되었다. 이와 같이 일본의 경우를 보더라도 많은 우여곡절 속에 의약품 리베이트 근절에 약 20년의 세월이 흘렀다. 결국 정부당국의 강력한 규제도 일조하지만, 리베이트 근절에 있어서 의약품 리베이트와 관련한 모든 단체들의 협력이 가장 필수적이라는 점은 우리에게 시사하는 바가 크다고 할 수 있겠다. 일본연자의 주제발표에 이어 의약품 유통과 관련한 단체들을 대표한 참석자들과의 패널토론에서도 의미심장한 이야기들이 전해졌다. 의약품 유통비리 근절 방안에 대해서 각 단체에서 수렴한 의견들은 상이한 부분이 있었지만, 의약품 리베이트에 대한 문제인식을 같이 하고, 의약품 리베이트 근절을 위한 노력을 아끼지 않아야 한다는 점에서는 이견이 없었다. '獨木不成林(독목불성림)'이라는 고사성어가 있다. '홀로 선 나무는 숲을 이루지 못한다.' 즉, 여럿이 힘을 합쳐야 일이 된다는 뜻이다. 우리나라 제약업계도 일본의 사례를 거울삼아 의약품 리베이트와 관련한 모든 단체가 힘을 모은다면, 일본의 의약품 리베이트 근절 20년을 보다 앞당겨, 질 높은 국민건강서비스 제공을 조기에 이룩할 수 있을 것이다. 세계가 놀랄만한 경제성장을 단시간에 이룩한 우리나라 아닌가? 본 연구소의 심포지엄에 참석했던 참석자들의 깊은 관심과 진지함을 통해 그동안 한국의약계의 고질적인 병폐인 의약품 리베이트 근절에 대한 의지와 성과를 기대해본다.

제약협회에 제보된 8개 제약사의 리베이트 조사가 마무리됐다. 7곳은 혐의사실을 강력히 부인해 보류하기로 하고 1곳에 대해서만 천만원 이하의 위약금을 부과하는 경징계 처분을 내린 것으로 확인됐다. 이번 협회의 조사 결과는 국내 제약업계, 특히 중소제약사에게는 상징적인 의미를 지닌다. 많은 수의 중소제약사 오너들이 협회의 리베이트 조사 결과 발표때까지 리베이트를 잠정적으로 중단했기 때문이다. 불공정행위로 인해 약가인하가 될 경우 회사 존립에 영향을 미칠만큼 중대한 사안이라는 점에서 상당수 업체들은 리베리트를 없애고 자정운동에 동참하겠다는 의지를 보였다. 이제 제약협회의 조사도 마무리되고 8개 제약사의 리베이트 행위가 복지부에 이첩된 만큼, 국내 제약사들은 앞으로 더욱 윤리경영에 박차를 가할것으로 기대된다. 하지만 자정운동이 아직까지 요원한 이유가 있다. 그것은 바로 일부 제약사들이 호기를 맞은 것처럼 아직까지도 리베이? 제공하고 있기 때문이다. 중견 제약사 임원은 "리베이트 제공여부를 가장 쉽게 아는 방법은 3분기 처방데이터를 분석해 보면 된다"며 "뚜렷한 상승요인이 없는데도 불구하고 갑자기 실적이 상승한 업체들의 경우 십중팔구 리베트를 제공한 업체로 간주하면 된다"고 귀띰했다. 이같은 일부 제약사들의 파렴치한 처방쟁탈전이 오랫만에 찾아온 제약업계의 자정운동에 찬물을 끼얹고 있는 것이다. 특히 (리베이트를)주는 제약사 때문에 (리베이트를)주지 않는 제약사 영업사원들의 불만이 쌓이고 이직으로 이어지고 있다는 사실은 제약업계의 슬픈 단면을 보여주고 있다는 점에서 해결해야할 숙제로 남게됐다. 이제 제약업계는 '남들이 안줄 때 더 많이 줘서 실적을 올려야 겠다'는 생각을 버려야 한다. 정도영업을 하고 있는 수많은 제약사들에게 큰 피해를 주기 때문이다. 제약사들이 다 같이 (리베이트를)안 줄 경우 투명하고 공정한 거래질서가 확립되는 것은 두말할 나위가 없다. 이점을 일부 제약사들은 명심해야 한다. 또한 제약협회도 이번 조사를 거울 삼아 기명신고 유도와 함께 충분한 증빙자료 확보 등을 통해 강력한 신고센터로 거듭나야 한다.

지난 달 30일 이후 제36대 대한약사회장을 선출하기 위한 일선 약사들의 투표가 시작되면서 한 달여 동안 숨가쁘게 달려온 대한약사회장 선거도 마무리 단계에 접어들었다. 특히 올해 약사회장 선거는 전문자격사 선진화 방안 등과 같은 굵직한 이슈와 후보자들 간의 유례없는 접전으로 예년 수준을 뛰어넘는 투표율을 기록할 것이라는 예상이 제기되고 있다. 보궐선거를 제외한 지난 두 번에 걸친 직선제의 투표율이 78.6%, 77.6%이었다는 점을 감안하면 최대 80%라는 의미있는 투표율을 기록할 수 있다는 것이다. 하지만 이러한 기대는 반대로 말하면 여전히 유권자의 20% 정도는 투표를 하지 않은 채 배송된 투표용지를 휴지통으로 보내버릴 것이라는 예상과 다르지 않다. 이들에게 약사회장 선거는 약사라는 공통점 외에는 찾을 수 없는 협회의 수장을 뽑는 그들만의 잔치이거나 누구에게도 자신의 신성한 한 표를 행사하고 싶지 않은 이전투구의 장으로 여겨질 수 있을 것이다. 올해 약사회장 선거에서도 어김없이 보여준 후보자들의 구태의연한 모습에 투표를 포기하려하는 유권자들의 마음을 이해하고도 남지만 조금씩 발전해 가는 약사회와 직선제를 위해서는 누구보다 유권자들의 투표가 절실하다는 것도 부정할 수 없는 사실이다. 별 다른 차이도 없을 것 같은 후보자들 사이에서 공약과 언론 보도 등을 꼼꼼히 살펴 약사 사회의 산적한 현안을 현명하게 풀어갈 수 있는 후보자를 선택하는 유권자들의 노력에서 약사회의 발전은 시작된다는 것이다. 투표권은 포기하면서도 약사에게 부정적인 정책들이 나올 때에는 어김없이 약사회를 비판하는 회원들이 있다면 그 비판은 약사회가 아니라 무능한 약사회의 탄생을 막지 않은 자신들에게 돌아가야 할 것이다. 여기에 세 번의 직선제 선거만에 과열·혼탁양상을 지적하며 간선제로의 회귀를 꾀하는 목소리가 들려오고 있다는 점을 감안하면 이번 약사회장 선거에서 보여줄 회원들의 참여는 그 중요성을 더하고 있다. 비록 약사회장 선거가 75% 이상의 높은 투표율을 보여주고 있지만 이를 유지하지 못한다면 자칫 간선제로 돌아가자는 주장에 빌미를 줄 수 있기 때문이다. 실제로 올해 직선제에서 간선제로 회장 선출 방식이 바뀌면서 여전한 내홍을 겪고 있는 대한의사협회의 경우 50%를 넘지 못하는 낮은 투표율이 선거방식 변경의 원인이 되기도 했다. 회원들을 위한 약사회와 직선제라는 회원 중심의 선거제도 모두 포기할 수 없는 가치라는 점은 자명하다는 점에서 이제 필요하는 것은 미처 투표하지 않은 회원들의 참여이다. 약사회장 선거 개표는 10일 오후 6시까지 지정된 사서함에 도착한 투표용지를 기준으로 한다. 미처 투표를 마치지 않은 회원들에게도 시간적 여유는 충분하다. 3년간 약사회를 이끌 수장을 선택하기 위한 고민을 시작하자.

어떤 방식으로든 의약품을 약국 외 판매로 끌어내려는 KDI의 시도가 매우 집요하다. KDI가 보건 의료의 문제에 정도 이상의 개입을 하는 명분은 경쟁력 제한요소인 규제의 철폐로 경쟁을 활성화하고 따라서 국가 경제의 효율성 증대에 기여할 수 있다는 논리가 성립되는 한도까지이다. 하지만 그것이 보건의료의 특성을 무시한 효율성 지상주의로 흐를 때 경제논리는 국가 정책 담론 사회에서의 패권자로 비춰진다. KDI의 태도는 일관되게 약국의 권한을 해체하고 그것을 일반의 자유 경영에 개방하겠다는 태도를 보인다. 그런 논거로서 외국의 의약품 약국 외 판매 사례를 인용하고 약국 부문의 경쟁의 강화와 가격인하를 목표로 그것을 따라해야 한다고 주장한다. 하지만 현실에 있어서 약국 권한의 해체는 그 결과적 과실의 대부분을 의사들의 일탈적 영리행위의 확대로 이어지게 된다. 일례로 비타민제나 일부 치료보조제가 건강식품이나 화장품 등으로 분류되어 일반에서 팔리게 된 제도변화는 그것이 병의원에서 치료제나 치료에 필수적인 의약품 인 것처럼 판매되면서 약국에서 판매되는 이윤의 몇 배에서 백배 이상까지 이르는 폭리로서 경쟁의 완화가 아닌 독점의 강화가 되고 소비자의 보호가 아닌 피해의 증폭을 만들고 있다는 현실이다. 그것이 제 3의 경쟁자에 의하여 소비자에게 더 저렴한 이윤이나 편의성을 확대시킨 사례는 오히려 거의 찾아지지 않는다. 환자들은 건강식품점이나 화장품점에 가서 치료에 관계된 구입을 하려하지는 않지만 병의원은 성격이 다르기 때문이다. 이것은 보건의료 전반의 권한이 근원적으로 의사란 직능을 주심으로 편제되어 있고 그런 사정 때문에 일반인의 소비가 자유로운 자기 판단이 아닌 의사의 의학적 판단에 의존하는 현실에서 비롯된다. 의사가 의사 자신의 이익과 관련되지 않고 순수하게 환자의 이익을 고려하여 의료를 시행하도록 하는 제도적 장치가 허물어 질 경우 이러한 일탈이 확대되고 소비자 피해가 확대될 것이라는 사실은 보건의료의 특성을 이해하는 사람에게는 아주 상식적인 사실이다. KDI의 일부 담당자나 연구원들이 이러한 현실을 모르고 추진하는 순진하고 단순한 정책 오류로 보기에는 그들의 일련의 행태들이 지나치게 의사의 이익증대에 우호적이고 일관적이며 집요하다. 특히 일반인의 전문 자격사 시장 개방을 주장하면서 가장 큰 의사의 영역을 배제한 사실은 약사들에게 이런 의구심을 폭발시킨 사안이다. 이렇게 될 경우 의사의 약국경영참여도 가능해지고 이것은 의사의 합법적 약국지배나 담합의 기전까지 마련해주는 꼴이 된다. 이것은 KDI의 정책이 경제의 논리도 아니고 독점의 완화도 아닌 특정 직능의 이익과 독점, 무형적 규제의 강화로 이어질 목적으로 의심 받을 수 밖에 없는 이유이다. KDI 문건이 타 논문의 외국 사례보고를 인용하는 것은 외국의 의사들은 건강식품이나 화장품의 판매에 열을 올리지 않고 의약품 처방을 조건으로 지불되는 음성적 대가가 우리나라처럼 횡행하지 않는다는 중요한 차이를 무시하는 것이다. 그리고 외국처럼 지역적으로 넓어서 일부 판매가 안 되면 주민의 의약품 접근성이 문제가 될 수밖에 없는 나라들의 특별한 사정을 고려치 않은 것이다. 우리나라에서도 약국 접근성이 낮을 때는 약방, 약포 등의 약국 외 판매장치가 있었고 이것이 약국의 확충으로 더 이상 필요 없게 되어 사라지고 있다. 의약품 시장은 이미 독점의 영역이 아니다. 일반의약품의 판매는 오히려 과당경쟁의 영역이다. 일반 의약품의 마진율은 다른 어느 유사 상품보다도 낮은 편이고 역마진조차 흔하고 오히려 불법적인 슈퍼 판매 의약품들이 더 비싸게 판매되고 있는 현실이다. 따라서 약국 외 판매가 소비자이익이 된다는 KDI의 주장은 완전한 허구이다. 약국의 권한이 함부로 해체되어서는 안 되는 이유가 의사의 권한이 지나치게 강하고 자의적 행사가 많기 때문이다. 견제 되지 않는 권한은 언제나 남용과 횡포의 근원이 되기 쉽다. 약국의 권한을 독립적으로 보장하는 것은 일반인의 진입장벽을 통한 초과적 이익실현에 목표를 둔다기 보다는 의사의 영역 지배에 대한 견제의 의미가 크며 따라서 약국권한의 해체는 일반의 편의성이나 경쟁참여 및 소비자 이익이 아닌 의사의 권한강화로 연결되기 때문이다. 보건의료의 특성의 본질은 정보의 불균등성이다. 환자는 의사의 업무처리에 맞서 자신의 이익을 보호할만한 정보가 부족하다. 따라서 환자가 자신의 이익과 건강을 의사의 잘못된 업무처리로부터 보호하는 것은 의사로 부터 독립적인 제 삼의 전문지식을 가진 사람의 도움이 필요하다. 약국의 독립적이고 배타적인 권한의 궁극적인 의의는 이러한 차원의 환자보호이며 약사권한의 해체는 의사의 영역을 넘어선 지배와 개입의 문제로 이어지고 이것은 견제되지 않는 권력으로서 환자와 소비자를 그 피해 대상으로 한다는 사실을 명심해야 한다. KDI의 그 간 행태는 이미 지나친 의사편중성에 이미 정책 관련자의 한편으로부터 극심한 불신의 대상이 되게 하였고 공정하고 국민중심적인 심판자, 정책 제안자로서의 지위를 상실한 현실을 인정해야 한다. 이번 KDI제안의 유일한 의미 있는 내용은 전문의약품의 일반약 스위칭의 상설적 제도화 부분이다. 이 내용이 물타기를 위한 것이든 어쨌든 간에 이것은 의미 있는 내용이며 약사회의 지속적인 요구사항이다. KDI 문건이 아이러니하게도 리베이트를 문제 삼고 보고서 내용을 시작한 것은 동쪽에서 울리고 서쪽을 친다는 성동격서 전술을 연상하게 하지만 그것과 연결된 내용은 하나도 없고 약국의 공격에만 초점이 모아진 것도 보고서의 작위성을 실감케 하는 대목이다. 이러한 문제를 지적하고 그것의 개선을 배경으로 하는 듯이 시작하는 보고서가 리베이트를 줄일 수 있는 정책 대안이 전혀 없다면 이건 정상적인 보고서라 할 수 없다. 이러한 문제를 거론 하였다면 성분명 처방으로 리베이트소지를 원천적으로 없애는 것만이 유일한 방법임을 분명히 하며 KDI당국자들이 문제를 살펴보고 잘못을 바로잡기를 촉구해 마지않는다.

수가인상을 전제로 약제비 절감이라는 숙제를 짊어진 의료계 속내가 편치 않아 보인다. 이 방식을 제안한 의협은 원론적으로 저가약 처방 대체, 처방 일수 감축 등을 골자로 하는 '처방 다이어트' 해법을 제시했으나, 현장 의사들이 얼마나 부응할 지가 의문이다. 일각에서는 목표 절감액 달성이 오히려 '리베이트 역풍'으로 돌아오지 않을까 우려하는 분위기도 감지된다. 그간의 의료행태 평가 결과 처방전당 품목수, 효능군별 다제처방 등에서 의원의 과잉처방 경향이 빈번히 드러난 때문일까. 때마침 정부의 강력한 리베이트 척결 기조가 더해지면서 절감목표 달성이 오히려 처방거품을 인정하는 모양새로 비춰질까 염려하는 일종의 노파심도 무리는 아니다. 이례적인 3% 수가인상을 집행부 일부의 입신을 노린 정치적 산물로 보는 비판 여론도 넘어야 할 과제다. 수가결정에 관여한 한 관계자는 "의협은 올해 3%라는 숫자 자체에 상당히 집착했던 것으로 보인다"며 "눈앞의 성과로 현 집행부에 대한 불신을 불식시키면서 일부 인사의 정치적 입신을 챙기려 했던 기존 집행부의 관행과 다르지 않다"고 해석했다. 또 "약제비 절감 목표 미달에 따른 패널티는 묻어둔채 절감목표 달성에 따른 인센티브만을 적극 홍보하는 모양새는 추후 약제비 절감에 대한 의지를 의심케 하는 대목"이라고도 지적했다. 의료계가 당연히 해야 하는 약제비 절감을 내세워 회원들에게 수가인상에 대한 환상을 부풀리면서 막상 뚜껑을 열어볼 시기가 오면 적당히 빠져나갈 구멍을 만들 것이라는 비판적 시각을 그대로 드러낸 발언이다. 이 때문에 바닥회원들을 규합하기 쉽지 않은 의원보다 조직 단위인 병원측이 오히려 절감 목표 달성에 유리할 것이라는 전망이 나온다. 하지만 병원 부문의 절감 목표 달성도 구조적으로 그리 만만하지 않다는 것이 병원계의 판단이다. 질병구조나 환자 특성 면에서 고가약 처방이나 처방전 발행일수를 줄이는 원론적인 접근이 용이하지 않을 뿐더러, 병원장의 동력만으로 개개 의사들의 처방권을 좌지우지하기 부담스럽다는 것이다. 하지만 나름 이유있는 고민에도 불구하고 의료계가 어떤 이유로든 '약제비 절감'이라는 올가미를 벗어나기는 쉽지 않아 보인다. 시민단체 관계자는 "절감 방안 자체의 실효성보다는 초반부터 회원들에게 올바른 미션을 주지 않고 근시안적 성과만을 내세우려는 태도 자체에서 절감 의지를 읽기 어렵다"며 불신을 내비쳤다. 또 "의료계의 과잉처방이나 리베이트 관행이 이미 알려진 상태에서 리베이트 역풍을 빌미로 절감 성과를 축소하려는 심리도 핑계에 불과하다"며 "피할 이유보다는 실행 궤도에 올려놓을 방안을 고민해야 할 것"이라 벼르고 있다. 수가인상을 위한 의료계의 자구책은 약이 될 수 있을까. 실리 타산의 '함정'이 꽤 깊어 보인다.