약국 급여비 이의신청, 10건중 9건은 '인정'

• 2004년 이후 인정률 급증…의료기관은 50%대 유지

지난해 급여비 삭감 등과 관련한 약국의 진료비 이의신청 인정률이 94.4%에 이르면서 최근 6년 간 가장 높은 수준에 이르렀던 것으로 확인됐다.

반면 의료기관의 진료비 이의신청 인정률은 6년 간 소폭 증가하는 경향을 보이기는 했지만 여전히 50%대에 머물고 있어 약국의 인정률과는 상당한 차이를 보였다.

15일 복지부가 국회에 제출한 자료에 따르면 지난 2003년부터 올해 6월까지 약국이 제기한 진료비 이의신청은 28만건으로 이 가운데 18만5528건은 인정됐지만 9만7792건은 불인정 처리됐다.

약국은 2003년 전체 9만9395건의 이의신청 가운데 5만1401건이 정당하다는 인정을 받아 인정률이 51.7%에 머물렀지만 이후 급격한 증가세를 보이면서 대부분의 이의신청이 인정을 받는 경향을 보이는 것으로 나타났다.

2003년 가장 낮은 수준을 기록한 약국의 이의신청 인정률은 2004년 3만2683건 가운데 3만549건이 정당한 것으로 인정받아 인정률이 88%로 급증했으며 2005년에도 전체 이의신청 3만549건의 84%인 2만5722건이 인정 처리됐다.

특히 지난해 약국의 이의신청 인정률은 94.4%를 기록하면서 급여비 삭감 등으로 인해 제기된 전체 이의신청 4350건 가운데 불인정 판정을 받은 이의신청은 5.6%에 불과한 240건에 머물렀다.

약국의 급증세와는 달리 의료기관의 이의신청은 2004년을 기점으로 불인정되는 비율이 인정 처리건에 비해 줄어들었지만 여전히 인정률은 50%대에 머물고있는 상황이다.

의료기관의 경우 지난 2003년 전체 이의신청 99만9323건 가운데 48만4070건이 인정돼 49%의 인정률을 보인 것에서 2004년 72만건 가운데 33만건이 정당한 것으로 처리, 인정률이 54.1%를 기록한 바 있다.

하지만 이후 의료기관의 이의신청 인정률은 큰 변동을 보이지 않아 2005년 55.5%, 2006년 54%, 올해 6월까지는 56%에 이르고 있는 것으로 분석됐다.

이처럼 약국의 이의신청 인정률이 큰 폭으로 증가하고 있는 것에 대해 복지부 및 건강보험심사평가원은 의약분업 이후 처방조제를 주로하는 약국의 경우 이의신청 상당부분이 단순 착오청구 등으로 발생하고 있기 때문으로 분석했다.

진료 결과에 대한 정밀 심사가 필요한 의료기관에 비해 약국은 단순 행정착오에 따른 심사조정으로 이의신청이 제기되는 경향이 크다는 것.

심평원 관계자는 "약국의 경우 원외처방 조제가 주를 이루면서 전산심사를 통해 단순착오 등에 대한 조정이 많다"며 "이의신청률이 의료기관에 높은 것도 이 때문으로 생각할 수 있다"고 말했다.