투약오류 절반 이상, 제품 포장형태서 발생

• 서울대병원 약제부 조사..."약품간 유사성 없애야"

2002년부터 2006년까지 서울대학교 약품관리부서로 접수된 투약오류 중 절반 이상은 제품 포장형태에서 발생한 것으로 나타났다.

이같은 결과는 지난 4일 열린 병원약사회 학술제에서 서울대병원 약제부 신은정, 정선회, 이혜숙, 손인자 약사가 'Medication Error를 유발할 수 있는 약품 형태에 관한 연구'를 통해 밝혀졌다.

조사결과에 따르면 투약오류 사례 44건중 23건(52.3%)은 ▲조제 시 주의사항 누락 ▲제품 외부 표시 면에 약품명·함량 등 필수 기재사항 누락 ▲주사제 파손방지를 위한 포장 형태가 제공되지 않은 것이 원인이었다.

또한 투약오류 사례 16건은 의약품의 엇비슷한 디자인과 색상과 크기에 기인한 것으로 조사됐다.

동일 제조사는 자사 제품 고유의 특징을 살리기 위해 동일 디자인 및 색상을 이용하는 것에서, 이종 함량 약품의 경우에는 약품의 크기, 모양 및 색깔의 유사성에서 문제가 발생한 것으로 나타났다.

투약오류 사례 5건은 제품 공급부분에서 발생했다. 유효기간이 경과됐거나 함량미달, 이물혼입, 유통 중 파손 등이 원인이었다.

서울대병원 약제부는 "Medication Error를 예방하기 위해서는 약품간 유사성이 없어야 한다"며 "제품의 기재사항, 포장형태, 성분, 유효기간 등 모든 면에서 완벽한 제품이 공급돼야 한다"고 주장했다.

약제부는 아울러 "충분히 예방할 수 있는 만큼 관련 제조사의 협조와 약사들의 지속적인 관심이 필요하다"고 강조했다.