심평원, 질병코드 모니터링 조회시스템 구축

• '불완전코드' 해소 기대...하반기부터 시스템 운영

건강보험심사평가원(원장 신언항 www.hira.or.kr)은 요양기관에서 요양급여비용 청구시 기재하는 질병코드를 정확하게 기재할 수 있도록 ‘질병코드 모니터링 조회시스템’을 구축, 운영할 예정이고 16일 밝혔다.

심평원에 따르면 요양급여비용청구명세서에 기재하도록 돼있는 질병코드는 한국표준 질병사인분류(KCD-4th)에 따라 작성돼야 한다.

그러나 요양기관별로 질병코드를 달리 작성하고 있어 질병통계의 정확도가 떨어질 뿐만 아니라 심사와 평가 등 관련업무 수행과정에 오류를 발생시킬 소지가 많다.

이에 따라 심평원은 ‘요양기관별 질병코드 모니터링 조회시스템’을 구축해 요양기관이 자율적으로 정확한 청구가 이루어질 수 있도록 관리 및 안내 할 예정이다.

‘불완전코드’란 한국표준질병사인분류와 일치하지 않는 질병코드를 기재하거나, 질병코드 마지막자리까지 완전하게 기재하지 않는 경우(예: 십이 지장염인 경우 K29가 아니라 K298까지, 결핵성관절염(아래다리)인 경우 M011이 아니라 M0116까지 기재)를 말한다.

심평원은 이에 앞서 지난해 4/4분기 심사결정분을 대상으로 질병코드 모니터링 지표를 분석한 결과 보건기관(37.1%), 의과의원(29.54%)의 불완전코드 기재율이 높고, 보건기관을 포함한 국공립기관은 높은 것으로 분석됐다.

또한 요양기관에서 사용하는 질병코드개수는 종합병원 이상 의료기관 중 90%이상이 3개 이상의 질병코드를 기재하고 있고, 6개 이상 상병기재 기관도 21%나 됐다.

심평원은 따라서 우선적으로 질병코드 착오 기재율이 높은 3,326개 국공립요양기관(보건기관 포함)에 각 요양기관별로 질병코드 모니터링 지표 등을 통보해 정확한 질병코드 작성·청구 요령을 안내키로 했다.

또 일반요양기관에 대해서는 올해 하반기부터 요양기관에서 심사평가원 홈페이지에 직접 접속해 조회할 수 있도록 Web 조회시스템을 구축, 요양기관이 자발적으로 질병 코드를 관리할 수 있도록 할 예정이다.