헵세라, 고시전 급여기준 인정땐 보험적용

• 복지부 후속조치, 제픽스 복용검사 HBV-DNA 입증자료 가능

GSK사 만성간염치료제인 ‘헵세라’를 비급여로 투여받고 있는 환자라도 고시전 현행 급여기준 조건에 해당되면 고시 이후 진료분부터 보험적용이 가능하다는 해석이 나왔다.

10일 보건복지부는 헵세라정 급여기준에 대한 후속조치를 각 요양기관에 통보, 고시 이후 보험적용 가능여부에 대한 근거를 제시했다.

복지부는 "급여기준 고시전, 비급여로 사용한 환자의 경우에는 투약개시 시점에서 현행 급여기준 조건에 해당됨이 입증되면 급여기준 고시 이후 진료분부터 보험적용이 가능하다"고 밝혔다.

다만, 이 경우 허가사항 범위내지만 급여기준 대상에 해당하지 않거나 혹은 해당 환자임을 입증못하는 경우에는 약값의 100분의100 본인부담토록 한다고 덧붙였다.

복지부는 "해당 환자임을 입증하기 위해서는 기존 제픽스정 복용시 검사했던 HBV-DNA 자료사용이 가능하다"고 설명했다.

예를 들면, 제픽스정 복용중 실시한 HBV-DNA 검사결과가 음전(-)된 후, 제픽스정 지속적인 사용에도 불구하고 연속해 2회 이상(3개월간격 측정) 양전(+)된 경우가 해당된다.

복지부는 이와함께 YMDD mutant 입증자료는 기존 제픽스정 복용시 검사했던 자료 또는 헵세라 복용이후 자료도 가능하고 밝혔다.

앞서 보복부는 지난 10월 1일 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 개정, 헵세라정(아데포비어)의 경우 라미부딘(상품명 제픽스)고시 기준에 적합한 성인 만성 B형 간염환자로서, 라미부딘 사용 후 내성 변이종 출현시의 구원치료로서 바이러스학적, 생화학적, 혈청학적 반응을 보이는 환자에 투여시 보험적용된다고 고시했다.