진찰료만 단독청구하는 '의원' 우선 감시

• 복지부, 21항목 활용 실사...내년부터 의원 50%까지 확대

건강보험 진료비 부당청구가 의심되는 동네의원에 대한 현지조사 선정기준에 21개 항목이 활용된다.

이에 따라 내년부터 의원급 30-50% 정도가 이 같은 변수 항목으로 부당청구 감시망에 들어갈 예정이다.

보건복지부는 2일 건강보험 현지조사 대상기관 선정에 최신 분석 예측기법인 데이터마이닝 기법을 도입, 의원급의 30-50%까지 적용하고 부당청구 의심기관을 적발하는데 21개 변수항목을 채택했다고 밝혔다.

현지조사 선정 후보변수의 선정 과정은 총 4단계로 단계별로 6월동안 2개이상의 요양기관을 다닌 환자비율, 의사 1인당 월별일평균총요양급여비용 증가율 등 21개 항목을 중점 관리하게 된다.

1단계는 진찰료단독청구 비율 등 부당청구 개연성이 예측되는 항목과 요양기관의 일반적 특성을 변수로 선정하고, 2단계는 1단계 후보변수에 단위기간 동안 여러 병원을 다니는 환자의 비율 등 유의성이 높은 변수를 채택한다.

또 3단계는 2단계 후보변수에 대해 수진자당 내원일수 등 진료 구간별 유의성을 검증해 4단계로 넘겨 이 중 현지조사 대상 후보선정의 타당성을 최종 검토하는 방식이다.

복지부는 “과학적 기법을 이용한 불특정 다수 요양기관 적용으로 사전적 예방효과를 높이고 합리적이고 객관적인 조사 대상기관 선정이 이루어질 것으로 기대한다”고 밝혔다.

복지부는 지난 10월중 의사협회, 병원협회 등 관련 단체를 통해 이 같은 방침을 알리고 내년 1월부터 치과, 한의원 등 적용 가능성이 높은 분야부터 단계적으로 확대할 방침이다.

현지조사 후보선정에 활용할 변수들

주상병종류수, 노인수진자비율, 6월동안 2개이상의 요양기관을 다니는 환자비율, 수진자당내원일수, 월별 동일수진자 발생비율, 월별 동일수진자의 내원일수 발생비율, 조정건율, 조정액율, 종별가산율이 적용되는 행위료 비율, 진찰료 단독청구건 비율, 건당 내원일수 증가율, 월별건당요양급여비용 증가율, 의사1인당 월별일평균총요양급여비용 증가율, 건당요양급여비용 지표, 내원일당 요양급여비용 지표, 수진자당 내원일수 지표, 수진자당 요양급여비용 지표, 최근 개설후경과일, 표시과목 등