"의약품 30정 조제하고 60정 보험청구"

• 분업후 증량청구 적발...의원은 '허위'보다 '편법' 많아

의약분업이후 부당청구로 적발된 약국은 처방약보다 실제 조제한 의약품의 양을 늘리거나 조제환자의 내원일수를 나눠 조제수가를 챙기는 수법을 이용한 것으로 드러났다.

또 의료기관의 부당청구는 가짜환자 만들기 이외에도 비급여 진료환자를 보험급여로 이중청구하거나 무자격자의 진료행위, 환자에게 본인부담금을 과다하게 징수하는 등 다양한 방법을 이용하고 있는 것으로 밝혀졌다.

11일 보건복지부가 열린우리당 장복심(환경노동위, 비례대표) 의원에 제출한 ‘현지조사 결과 부당청구 사례’에 따르면 의약분업이후 요양기관은 가짜환자만들기 등 허위청구 이외에도 건강보험제도를 교묘하게 이용한 다양한 편법들을 활용한 것으로 분석됐다.

사례를 보면 서울 성북구 소재 A녹십자약국은 당뇨병과 고혈압 상병의 환자가 지난해 8월11일 내과의원으로부터 코자플러스(1정/일), 글루코바이(3정/일) 등의 의약품을 30일치 처방받았지만 이를 1일 2정, 6정씩 두배로 늘려 기재하는 등 총 1억3,000만원(추정)을 부당하게 청구했다.

경북 안동의 B약국은 지난해 2월20일 방문한 환자에게 15일분의 약을 조제한 뒤 약제비 청구때에는 방문당일인 2월20일 5일치, 2월25일 5일치, 3월2일 5일치로 분할 청구, 7,020원의 조제수가를 챙겼다.

이 약국은 이와같은 방법을 이용하여 2002년 9월1일부터 2003년 8월31일까지 총 4천여건, 500만원의 조제수가를 부당청구 한 것으로 밝혀졌다.

또 의료기관의 경우 경북 의성군 C병원은 2003년 4월 내원한 환자에 대해 비의료인을 시켜 처치와 주사 등 진료는 물론 원외처방전가지 발행하는 등 총 4천여건, 7,500만원의 진료비를 부당청구했다.

경기 수원의 D연세정형외과는 내원환자를 의사 진찰없이 물리치료를 실시한 후 재진진찰료 100%를 청구하는 수법으로 3,114만원을, 서울 서대문구의 E방사선과의원은 같은 건물내에 있는 내과의원에서 의뢰한 환자에게 촬영만 실시한 뒤 진찰료를 함께 청구해 온 것으로 드러났다.

경남 진주시 F이비인후과 의원은 의약품 구입때 마다 항생제 등을 188%와 81.3%까지 할증 받았으면서도 이를 상한금액으로 환산하여 청구, 625만원의 약값을 부당하게 챙겼다.

이외에도 충북 청주의 한 가정의학과는 물리치료사를 허위로 신고했으며 수원시 권선구의 한 정형외과는 재활저출력레이저치료를 실시하지 않고 실시한 것으로 부당청구했다.

다음은 보건복지부가 밝힌 부당청구 사례다.

가짜환자 만들기 등 허위청구

경기도 안양의 A신경정신과의원은 기타혼합형불안장애로 6일간 내원한 환자를 34일간 진료한 것으로 진료기록부를 조작 청구하고 처방약은 30일분씩 3회와 60일분씩 3회 투약했으나 청구때에는 10일분씩 34회 투약한 것으로 분할 청구. 총 9,216만원(추정) 부당청구.

서울 구로구의 B산부인과는 질염, 자궁경부염으로 환자가 2일 내원했지만 3일 내원한 것으로 하루 늘려 청구하는 등 총 814건의 진료일수를 증가시키는 방법으로 1,600만원 부당청구.

서울 서초구의 C내과의원장은 봉직의사로 근무했던 전 근무지에 내원한 적이 있는 환자들을 자신의 의원에서 진료받은 것처럼 속이는 방법을 이용, 총 857건, 1,000만원(추정)을 허위 청구.

비급여 진료후 요양급여 상병으로 이중청구

서울 광진구 C마취과의원은 단순비만으로 내원한 환자에게 지방분해제(아마노필린주)를 주사하고 식욕억제제(이팩사정)와 지방분해촉진제(순화계용약 엘칸정)를 원외처방한 뒤 약값과 처방료를 환자에게 받았음에도 보험청구가 가능한 정신과 상병으로 기재하는 등의 방법을 이용, 4,000만원을 부당하게 청구했다.

서울 종로의 D중부의원 또한 지난해 4월30일 건강검진을 실시하고 비용을 비급여로 처리한 뒤 이를 다시 위염상병으로 바꿔 건강보험으로 청구하는 등 2,000만원을 챙겼다.

경기도 성남의 E안과의원은 비급여대상인 라식진료를 한 뒤 진찰료와 검사료를 건강보험으로 청구하고 비급여대상인 의약품도 보험급여로 표기하여 처방하는 등 2001년6월부터 2003년 7월31일까지 총 2,200만원(830건)의 진료비 수입을 비정상적으로 올렸다.

본인부담금 과다징수

부산시의 A의원은 2003년 4월2일 불임증으로 내원한 환자에게 간기능, 빈혈, 호르몬검사 등을 실시하고 급여로 청구하지 않고 환자에게 8만7,000원을 일괄 징수하는 등 2002년9월부터 2003년 5월31일까지 총 1543건에 대해 1,2700만원(추정)을 부당 징수했다.