'병걸린' 자보·산재 진료비심사 통합 추진

• 정치권, 전문심사 통합관리 제기...2조원 규모 매년 수천억 누수

현재 자동차보험과 산업재해 요양급여비용은 2조원대로 이는 전체 건강보험급여의 약 12%를 차지하고 있지만 이에 대한 민간심사의 한계 때문에 매년 수 천억원의 국민혈세가 누수 되고 있다.

이에 대해 최근 정치권 일각에서 분리된 자보·산재·건강보험·의료급여 심사업무를 통합해야 한다는 지적이 나와 비상한 관심을 끌고 있다.

건강보험공단과 심사평가원 자료에 따르면 2001년 자동차보험 진료비는 전체 보험금 지급액의 28.3%에 달하는 1조2,768억원으로 2003년도 추정치는 이보다 증가한 1조4,000억원 정도로 매년 급증하고 있는 것으로 나타났다.

산재보험의 경우에는 2001년 5,364억원에서 2002년 6,090억원으로 급증한데 이어 2003년에는 7,096억원에 이르는 것으로 집계됐다.

작년 요양급여비 자보-1조4천억, 산재-7천억...전체의 12%

문제는 이 같은 천문학적 규모의 급여비 심사가 보험회사로부터 의료 자문료와 감정료를 받는 일명 '보험의'와 '우호의'에 의해 사고피해에 대한 판정이 이루어지고 있고, 급여의 적정성을 심사할 기능이 없다는 데 있다.

심평원 관계자는 "병원에 대한 심사와 사후관리가 없고 환자는 보상을 더 받을 수 있다는 이해관계 때문에 과잉진료와 과대보상이 이루어지고 잇는 실정"이라며 "천문학적 요양급여비에 대해서만이라도 급여기준 및 수가를 정밀하게 바꿔 나갈 필요가 있다"고 밝혔다.

자동차보험소비자연합 강신욱 사무총장에 따르면 '보험의'와 '우호의' 등이 특정병원에 환자 밀어주기, 진료비 결제기일 축소, 진료비 삭감 봐주기 등의 소위 판정의 공정성을 잃고 있는 것으로 드러났다.

최근 금융감독원이 밝힌 지난해 적발된 보험사기 건수 및 금액은 9,315건, 606억원으로 이는 2002년에 비해 각각 61.8%, 47.3% 증가한 수치다.

적발된 금액이 빙산의 일각이라는 점을 감안하면 한해 수천억원이 소위 '과다진료'와 '나일롱환자' 때문에 빠져나가고 있는 셈이다.

한해 보험사기 1만건 606억...한해 누수금액만 수천억대

금감원은 지난 6월부터 심평원과의 업무협조체계를 구축해 병원관련 보험사기건에 한정해 공조조사를 실시해 오고 있다.

금감원 자료에 따르면 2004년 상반기에만 수사의뢰된 병원의 허위진단 및 고의 보험사고 등 보험사기만 42건이 적발돼, 82억원의 보험금이 부당하게 지급된 것으로 드러났다.

정치권도 자동차보험과 산업재해진료에 대한 진료비 심사 문제의 심각성을 인식, 해당 부처인 보건복지부에 이에 대한 대책을 따져물었다.

한나라당 소속 국회 보건복지위원들은 최근 보건복지부에 보낸 공동요구자료에서 "현재 근로복지공단과 각 보험사별로 나눠져 있는 진료비용 청구·심사를 건강보험심사평가원으로 일원화해야 한다"고 지적했다.

정치권, 자보·산재 진료비 심사 일원화 검토

복지위는 "건강보험, 자동차보험, 산재보험의 진료비심사 업무가 별도관리 되어 기능중복으로 인한 국가적 관리 효율성이 미흡하다"고 지적하고 "현재 별도로 나눠진 진료비 심사를 건강보험 진료비심사와 일원화하는 방안을 검토하라"고 요구했다.

이에 대해 보건복지부는 "청구처·방식차이에 의한 행정업무 가중과 심사결과가 달라 생기는 행정공신력 불신의 문제가 드러나고 있다"고 인정했다.

또 "현재 분리되어 있는 심사관련 법령을 정비할 필요가 있어 올해들어 심사 일원화시 문제점 등에 대한 실무방안 검토에 들어갔다"고 밝혀 심사통합 논의가 본격화될 전망이다.

관련 시민단체도 "진료관리 일원화로 요양기관 청구 및 심사의 일관성을 유지하고 궁극적으로 국민의료비를 합리적으로 배분해야 한다"고 지적했다.