의원·약국 보험청구용 SW 인증제 도입

• 복지부, 건강보험법 시규 개정...청구·심사 오류 방지

의원과 약국 등 요양기관이 사용하는 보험청구 프로그램 인증제가 시행된다.

또 건강보험 자격이 변동될 경우 30일내 변동사항을 의무적으로 신고토록 한 의무규정이 다소 완화된다.

보건복지부는 3일 이같은 내용의 ‘국민건강보험법 시행규칙중 개정령’을 공포하고 즉시 시행한다고 밝혔다.

단, 보험청구 프로그램 인증제는 준비기간을 거쳐 내년 6월부터 시행한다.

개정령에 따르면 요양기관에서 사용하는 청구프로그램은 복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용토록 의무화했다.

복지부는 이와관련 “요양기관이 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 등을 전산매체 또는 전자문서교환방식으로 제출할 때 심평원으로부터 검사받은 소프트웨어를 사용하도록 함으로써 프로그램 오류 등으로 인한 청구 및 심사업무의 장애요인을 줄이기 위한 것”이라고 개정이유를 밝혔다.

보험청구 프로그램은 업체 난립과 A/S 등 수준격차로 일부 청구데이터의 적정성이 의심됐으며 SW오류로 인한 반송·삭감되는 사례도 발생, 요양기관의 불만사항으로 지적돼 왔다.

개정령은 또 건강보험 자격변동과 관련 ‘직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일 이내에 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 각각 자격취득일과 자격변동일을 기준’으로 결정토록 했다.

개정령은 그러나 30일을 초과하여 피부양자 자격취득을 신고한 경우에는 신고서를 제출한 날부터 적용하되, 본인의 책임이 없는 부득이한 사유가 발생했을 경우 자격변동일과 자격취득일을 기준으로 보험료를 부과키로 했다.

이에 따라 직장을 그만두고 피부양자로 자격이 변동됐지만 이를 신고하지 않아 건강보험료가 부과되는 사례는 다소 줄어들 전망이다.

개정령은 이와함께 피부양자 자격인정대상에 외국인은 물론 재외국민을 포함시켰다.