비용효과적 치료중 10% 소신은 인정해야

• 요양기관 불신, 보험안정으로 심사 부담 덜어야

평균 진료액당 심사조정율은 1%대. 그러나 희귀질환이나 고가약 처방에 대한 삭감율은 이보다 훨씬 상회한다. 의료계와 약국가의 심사불신은 커져만 가고 있다.

건강보험심사평가원이 제시하는 '비용효과적 치료'라는 심사기준이 환자의 인권과 의약계의 적극적 치료를 방해한다는 목소리가 높다.

건강보험심사평가원이 공개한 2000-2001년 심사조정현황을 보면 평균적으로 금액당 심사조정율은 1%대, 진료건당은 7-9%대 수준을 보이고 있다.

대표적인 희귀병 중 하나인 혈우병 환자의 80%를 전담하는 경희의료원이 지난해 진료한 혈우병 환자 건수는 63건.

이중 51건이 심사조정이 들어와 30여억원이 삭감 당했다. 2002년만 해도 보류나 보완조치된 진료건수가 120건에 달한다.

최근 심평원과 삭감 갈등을 겪었던 한 의사는 "의사로서 환자치료에 최선을 다하려고 해도 우선 삭감 당하지 않을까 하는 걱정이 먼저 든다"고 토로했다.

이 같은 심사 불신은 약국도 예외가 아니다. 최근 들어 분업예외품목인 주사제의 원외처방이 늘면서 이에 대한 조제료 재조정 민원이 쇄도하는 것도 한 예가 된다.

비용효과적 치료냐, 적극적 치료냐

그러나 심평원은 불필요한 치료행위, 고가약 위주의 과잉처방, 상병의 업코딩 문제를 과잉진료의 대표적인 사례로 제시하고 있다.

심평원의 이규덕 심사위원은 이러한 삭감 갈등에 대해 "심사기준에 부합되지 않는 경우가 많다는 얘기가 올바른 해석"이라고 말해 심사 불신 주장을 일축했다.

그러나 환자와 요양기관은 심사기준의 문제로 환자들의 치료받을 권리와 의약사의 적극적 진료행위가 방해받고 있다는 주장을 펴고 있다.

이에 대해 심평원은 의료현장에서 1차 진료를 책임지는 인턴 등 비전문 의사의 구조적 시스템과 상병의 업코딩 문제, 약국의 고마진 위주의 대체조제 등을 지적한다.

결국 심사불신은 소신진료와 심사기준 사이의 갈등 문제로 집약된다.

심평원은 심사기준에 따라 과잉진료를 방지하는 게 목적이라고 하지만 요양기관은 건강보험 재정안정이라는 목적 달성을 위해 심사를 '타이트'하게 진행하다는 게 불만이다.

한 대학병원 심사부서 관계자는 "최근 들어 심평원의 보완자료 요청이 강화돼 그 때문에 병원이 삭감에 대한 심리적 부담이 더욱 커졌다"고 말했다.

요양기관 10%의 소신은 인정해 줘야

심평원 김유원 심사부장은 "식약청이 정한 사안별, 용량별 사용량이 정해져 있고 병의 특성상 부득이하게 정해진 용량을 초과하는 경우라도 사실상 모두 인정하긴 곤란하다"고 말했다.

통상적으로 심사삭감 100건 중 10건은 비록 삭감 사유에 해당되지만 소신진료라는 게 정설이다.

이 얘기의 진원을 떠나 최소한 요양기관의 소신에 대한 급여인정은 필요하다는 것이다.

특히, 국가가 직접 나서 환자부담이 큰 100분의100 급여를 확대해야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다. '환자 한 명으로 집안이 망하는' 일은 없어야 하기 때문이다.

건강세상네트워크 강주성 대표는 "요양기관에서 터져 나오는 불만 목소리를 직접 들어보고 잘못된 부분은 고쳐 나가는 게 심평원의 태도일 것"이라고 심사기관의 불신 해소 노력을 촉구했다.

문제의 해결 방향은 갈등 속에 함의돼 있다. 정부는 건강보험 안정을 통해 심평원의 심사부담을 덜어줄 필요가 있다.

심평원의 한 심사위원은 “제약사는 고가약에 대한 도네이션을 없애고 요양기관은 양심선을 넘지 않는 진료와 조제를 하고, 정부는 이에 상응하는 급여확대 노력을 해야 한다”고 3자간의 관계 재정립을 제시했다.