병의원·약국, 분업후 부당청구 '지능적'

• 공단, 진찰료 착오 61% 최다...약국, 조제없이 청구

의약분업이후 병의원과 약국 등 요양기관의 건강보험 부당청구가 다양하고 지능적으로 이뤄지고 있는 것으로 분석됐다.

5일 전국사회보험노조가 밝힌 건강보험공단 내부자료에 따르면 의료기관과 약국 등 요양기관 2,813곳에서 52만1,758건의 부당청구가 적발, 44억238만원을 환수 당했다.

이들 기관들의 청구유형은 '가짜환자 만들기'나 '진료내역 조작', '진료내역 부풀리기' 등 기존 전통적인 허위청구보다 '진찰료 착오청구', '무자격자 의료행위', '의약사 부재중 청구' 등 과잉·편법으로 변화된 것으로 드러났다.

현황을 보면 '의사 진찰없이 물리치료후 진찰료를 과다청구'하거나 '만성질환자 30일후 진료건을 초진료로 청구'하는 등 진찰료 편법청구가 전체 52만1,758건중 61.4%인 32만205건으로 가장 많았다.

반면 '가짜환자'(1,945건)나 '진료내역조작'(3만1,295건), '진료내역 부풀리기'(2만2,845건) 등 요양기관의 책임이 명백한 허위청구는 전체 10.7%에 불과했다.

점·여드름 등 비급여 진료후 보험청구하다 적발된 건수가 4만3,575건(8.4%)으로 2위를, '약사없는 동안 무자격자 조제'나 '사무장이나 물리치료사 방사선촬영' 등 무자격자 의료행위가 3만4,168건으로 부당청구 유형중 3위에 올랐다.

이어 '의약사 부재중청구'가 3.2%(1만6,871건)로 나타났으며 ▲물리치료 부당청구 2.3%(1만1,787건) ▲불법 무료진료 1.9%(9,980건) ▲급여기준 부당적용 0.9%(4,879건) 등의 순이었다.

또 약국과 관련한 부당청구는 '실제 조제약을 다른 약으로 바꿔 청구' 하거나 '타약국 청구내역을 삭제하지 않고 청구'하다 적발된 경우가 6곳 4,077건으로 집계됐다.

이와함께 처방전을 접수한 후 조제없이 귀가한 환자의 요양급여비용을 청구한 약국도 33곳 1,612건으로 비교적 많은 유형에 속했다.

이외에도 ▲한방진료내역 조작-3,445건 ▲양한방동시청구-2,208건 ▲본인부담금 과다징수-1,449건 ▲DRG부당청구-3,743건 ▲입원·외래 중복청구-2,291건 ▲이중청구-2,023건 ▲의사 본인진료-246건 ▲약국 임의조제후 의원에 처방전 발행 요청, 진료개시일 착오 등 기타-1,029건 등도 자주 발생하는 부당청구유형으로 분류됐다.