다빈도-항생제 대량사용 320곳 약가조사

• 제약·요양기관 담합 처벌 강화...13개 부당지표 활용

복지부, 올 재정안정대책

다빈도 의약품과 항생제 사용이 많은 요양기관 320곳에 대한 약가조사가 올해 진행된다.

이와함께 요양기관 현지조사에 야간공휴일 진료·조제청구일이 많거나 처방전 집중율이 높은 의료기관과 약국 등 13개 부당청구 지표가 본격 활용된다.

25일 정부 관계자에 따르면 보건복지부는 올해 진료비 누수관리를 강화하기 위해 데이터마이닝기법에 의한 감지지표를 적극 활용, 부정청구를 차단할 계획이다.

부정청구 감지지표는 심평원이 구축한 데이터웨어내에서 생성 가능한 362개 자료 가운데 ▲동일수진자 반복청구율 ▲2곳이상 중복청구건수 ▲처방전 집중율 ▲복합상병청구빈도 ▲원외처방전을 발행하지 않는 비율 ▲초진료 청구빈도와 진찰료 단독청구건이 많은 비율 ▲처방전 발행건수가 불일치하는 비율 ▲야간공휴일 진료·조제청구일이 많은 의료기관 및 약국 등 13개 항목이다.

복지부는 특히 보험재정 낭비가 많은 진료과와 부정청구 의심기관에 대해 중점 조사에 나서지만 의약단체의 자율시정도 병행할 예정이다.

하지만 허위청구 기관은 형사고발, 처벌기록 영구관리, 일정기간 정밀심사 등 엄정한 사후관리를 받는다.

또 무작위 추출에 의존했던 건강보험공단의 진료내역 통보제도가 진료비 급증기관, 민원 다발생기관, 부당지표 상위기관 등에 집중 통보되는 등 효율성이 제고된다.

복지부는 이와함께 할인·할증 등 부당거래 개연성이 높은 다빈도 처방의약품과 항생제 소비가 많은 요양기관 320곳을 선정, 집중적인 약가조사에 나선다는 방침이다.

아울러 제약사, 도매업소 등 의약품 공급자와 병의원·약국간 담합행위 등 불공정 거래행위에 대해서도 조사와 처벌을 강화할 계획이다.