처방전 2곳이상 중복청구 기관 현지 실사

• 심평원, 13개 부당지표 활용...초진료 다발생 포함

같은 처방전을 요양기관 2곳이상에서 중복청구하는 비율이 높은 의료기관이나 약국은 앞으로 현지조사를 받을 가능성이 높은 것으로 알려졌다.

또 원외처방전을 발생하지 않거나 초진료 청구빈도가 높은 기관도 중점 감시대상에 포함된다.

건강보험심사평가원이 최근 작성한 내부자료에 따르면 건강보험 데이터웨어(DW)가 구축됨에 따라 요양기관별 구축현황 등 총 362개항의 통계자료 가운데 실사(현지조사) 지원을 위한 부당감지지표로 13개 항목을 선정한 것으로 전해졌다.

심평원은 부당감지지표와 관련 올 연말까지 시험적으로 가동한 뒤 내년부터 현지조사에 활용할 계획이라고 밝힌 바 있다.

부당감지지표를 보면 처방전 1장을 요양기관 2곳이상에서 중복청구하는 건수가 많은 기관이 주기적인 감시대상에 포함됐다.

아울러 의료기관은 원외처방전을 발행하지 않는 비율이 높거나 초진료 청구빈도와 진찰료 단독청구건이 많은 비율도 지표로 활용된다.

또 처방전 발행건수가 불일치하는 비율이 높은 기관이나 야간공휴일 진료·조제청구일이 많은 의료기관과 약국도 부당청구 개연성이 높은 것으로 파악하고, 부당지표 산출에 포함시켰다.

이외에도 ▲검사료(다종검사) 단독 청구건 빈도 ▲정신과 환자당 내원일수, 환자당 정신요법료 청구횟수 ▲CT대당 청구횟수 ▲복합상병 청구빈도 ▲물리치료 항목별 청구빈도 ▲진료지표가 갑자기 높아진 의료기관 ▲일정기간 이상 요양급여비용청구가 없는 의료기관과 약국 등도 요주의 대상으로 분류됐다.

심평원은 데이터하우스 구축과 관련 병의원과 약국 등에서 청구하는 급여내역 5년치를 빠른 시간안에 생성할 수 있도록 저장하는 한편, 기관당 또는 지역별 급여내역을 현지조사와 심사·평가에 입체적으로 활용한다는 계획이다.

특히 부당감지지표의 경우 부당가능성이 높은 상위 10% 요양기관의 적발율이 80%가 넘는 것으로 자체 판단하고 있어, 앞으로 이 지표에 대한 활용에 귀추가 주목된다.