동일효능 2품목 처방 급여삭감 대상

• 소화기관약 비교 검토...'오메프라졸' 급여원칙 상이

소화기관용 약제 권장지침이 일정기간 의료계 자율시행으로 가닥을 잡고 있는 가운데 의사가 같은 효능 보험약을 2품목이상 처방하면 심사 조정대상에 포함된다.

또 대표적인 프로톤펌프억제제인 오메프라졸제제의 경우 현행 심사지침과 의료계가 내놓은 권장기준간에 상충되는 부분이 발생, 약제 처방에 주의가 요망된다.

9일 건강보험심사평가원은 의료계의 소화기관용약제 권장지침에 대한 심사와 관련, 식약청장의 허가사항, 요양급여 적용기준 및 방법, 약제별 세부인정기준 및 심사사례 등을 적용하는 방안을 검토중인 것으로 알려졌다.

이에 따라 지난해 8월 폐지된 소화기관용약제 고시 이외의 심사기준은 이전과 동일하게 심사 적용, 의료계가 제정한 권장지침대로 처방할 경우 인정기준에 벗어나는 일부 항목은 조정대상으로 포함될 가능성이 높아졌다.

특히 요양급여의 적용기준 및 방법을 보면, 1품목 처방으로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되지 않는 한 2품목이상 병용처방할 수 없도록 규정하고 있다.

심평원은 이와 관련 의약품의 비용효과와 의학적인 면을 고려, 사례별로 심사해 온 것으로 전해졌다.

적용기준은 이와함께 영양공급, 안정, 운동 및 기타 요양상 주의를 함으로써 치료효과를 얻을 수 있다고 인정되는 경우 의약품을 처방해서는 안되며 약사법령에 따라 허가 또는 신고된 범위안에서 필요·적정하게 투약할 것으로 정하고 있다.

심평원 관계자는 "복지부가 지난해 고시한 소화기관용약제 심사기준만 폐지된 것이지 허가사항, 약제부 세부사항 인정기준, 요양급여 적용기준 등은 그대로 살아있다"며 "권장지침을 그대로 수용하겠다는 것은 아니다"라고 말했다.

따라서 의협이 만든 프로톤펌프억제제(PPI)의 치료 권장기준 가운데 오메푸라졸제제의 투여기간이 심사기준(지침)과 상이, 의사들이 이 제제를 처방할 경우 주의가 요망되고 있다.

의협은 소화성궤양 환자에게 2개월 투여기간을 원칙으로 궤양이 치유되지 않을 경우 소견을 기록해 추가적으로 2개월간 투여토록 권장하고 있다.

그러나 심사기준은 4주 이내로 제한한 가운데 완치되지 않을 경우 8주이내 투여를 원칙적으로 인정, 한달간 격차가 발생하고 있는 것으로 확인됐다.

심평원은 오메프라졸제제와 비슷한 사례가 2∼3가지 존재하고 있는 것으로 추정하고 세부적인 비교·검토작업을 벌이고 있다.

한편, 보건복지부는 "그동안 존재했던 모든 심사기준을 무시하고 의협의 권장지침을 심사에 적용하는 것은 아니다"라고 밝힌 바 있다.