약제비 심사내용 의료기관 28개·약국 16개

• 심평원 요양급여비용 심사업무편람 분석결과

심사기관이 약제비를 심사하면서 의료기관에 집중하고 있는 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원이 최근 작성한 '요양급여비용 심사 업무 편람'에 따르면 의료기관의 '투약 및 조제료·주사제' 점검사항은 28개 항목에 이르는 반면, 약국 약제비 심사항목은 16개항목에 불과했다.

특히 약국의 귀책사유로 알려졌던 '약제의 길항작용 또는 금지사항인 약제가 병용처방·투여된 경우'에 대해서도 의료기관에 대한 점검사항으로 포함, 논란이 예상된다.

또한 의약분업 초기 약국의 청구서를 통해 확인했던 '식품의약품안전청장의 허가사항(효능·효과 및 용법·용량 등)'에 대한 점검사항도 의료기관의 책임으로 옮겨졌다.

이와함게 ▲동일성분 또는 동일효능군의 의약품중 고가 의약품 처방·투여 여부 ▲외래 요양급여비용의 경우 주사약제 산정 빈도가 높게 산정되었는지의 여부 등 의학적 논란의 소지가 있는 항목들이 일반적인 점검사항으로 포함된 것으로 확인됐다.

심평원 관계자는 이와 관련 "심사과정에서 발견되는 오류 가능성은 주로 의료기관에서 발생한다"며 "원인(처방권자) 제공자인 의사에게 책임을 묻는 것은 당연하다"고 설명했다.

다음은 의료기관과 약국에 대한 심평원의 주요 점검사항 이다.

▲내복약과 외용약이 동시 산정된 경우 같은 날 투약되었는지 여부와 그 외용약 조제료가 정확하게 산정됐는지 여부 ▲주사료에 가산액이 산정된 경우 가산이 적용되는 항목 또는 연령인지의 여부와 가산액이 정확하게 산정됐는지 여부 ▲상병명과 진료내역으로 보아 관련이 없는 약제 또는 품목수나 용량 등이 적정하게 처방·투여됐는지 여부 ▲식품의약품안전청장의 허가사항(효능·효과 및 용법·용량 등)에 의거 적정하게 처방·투여됐는지 여부 ▲동일효능 또는 유사효능의 약제가 병용처방·투여된 경우 적정 처방·투여 여부 ▲약제의 상호작용으로 보아 길항작용 또는 금기사항인 약제가 병용처방·투여됐는지 여부 ▲외래 요양급여비용의 경우 주사약제 산정빈도가 높게 산정됐는지 여부 ▲동일효능의 내복약제와 주사약제가 병용처방·투역된 경우 경구투여만으로 치료효과를 기대할 수 없다고 인정되는 불가피한 경우였는지 여부 ▲항생제의 경우 환자의 병력, 투약력 등을 고려하여 반드시 필요한 경우였는지 여부 ▲바이알 제제와 앰플제제가 동시 등재되어 있는 경우 1회 투여용량과 비교시 치료효과를 기대할 수 없다고 인정되는 불가피한 경우였는지 여부 ▲동일 앰플제제의 규격이 2종이상 동시 등재되어 있는 경우 1회 투여용량과 비교하여 적합한 규격으로 산정됐는지 여부 ▲만성질환관리료가 대상환자에게 산정됐는지 여부

▲처방조제의 경우 외용약과 내복약이 동시 조제·투여된 경우 외용약 조제료가 소정의 조제료의 50%로 산정됐는지 여부 ▲처방조제의 경우 처방전교부기관기호, 처방전교부번호, 점검번호, 사용기간 등 기재여부 및 처방전 교부일자와 조제일자를 확인하여 사용 기간내 조제됐는지 여부 ▲처방조제의 경우 처방내역과 조제내역이 상이한지 여부 ▲의약품 대체, 변경, 수정 등 조제절차 이행 여부 ▲의약품 대체시 대체조제 가능 의약품으로 대체했는지 여부 ▲약제 상호작용으로 보아 길항작용 또는 금기사항인 약제가 병용 투여된 경우는 없는 지 여부