약국 현지조사로 건보재정에 4년 간 291억 간접효과

• 현지조사,부당이득 환수 직접효과보다 청구행태 변화 등 간접효과 더 커
• 연구진 "요양기관이 조사 위험성 인식하고 스스로 청구행태 개선토록"

[데일리팜=이탁순 기자] 건강보험심사평가원이 수행하는 정부의 '현지조사'가 부당이득금 환수 등 건강보험 재정 절감 직접 효과보다 청구 행태 변화로 인한 간접효과가 더 큰 것으로 나타났다. 이러한 간접효과는 약 4176억원에 이른다는 것이다.

약국도 현지조사로 4년간 총 291억원의 간접적인 재정 효과가 발생한 것으로 조사됐다.

최근 심사평가원이 공개한 '현지조사 효과 측정 모형 개발(연구책임자 연세의대 박은철 교수)' 연구 보고서에 따르면, 현지조사는 연평균 135억9000만원의 비용을 소모해 648억9100만원 직접 효과와 4176억원8900만원(최소 1559억8400만원~최대 7948억9200만원) 간접 효과를 발생시키는 것으로 나타났다.

이는 연구진이 2015년부터 2020년까지 진행된 현지조사를 분석해 나타난 효과다. 이 기간 동안 요양급여비 부당청구 5711곳에 대해 현지조사를 실시했고, 총 부당금액은 1824억1310만원으로 나타났다.

직접효과는 환수되는 부당이득금과 과징금을 더한 값이다. 간접효과는 현지조사 대상 요양기관이 업무정지 처분, 폐업 등의 사유로 부당 청구의 발생이 없어지거나 업무계속 기관에서 청구 행태의 변화로 인해 발생하는 건강보험 재정 절감 효과다.

연구결과를 토대로 볼 때 직접효과보다 간접효과가 6~7배 더 큰 것으로 나타났다. 특히 현지조사를 실시한 기관과 미실시한 기관을 비교할 때 실시기관에서 진료비 감소효과가 크게 나타났다.

현지조사 효과 측정 모형 개발(연구책임자 연세의대 박은철 교수) 연구보고서 발췌

약국도 마찬가지다. 비교 단절적 시계열 분석 방법을 이용해 실시기관과 미실시기관의 현지조사 이후 반기별 진료비를 비교했을 때, 실시기관에서 현지조사 이후 13~18개월 동안 7%, 19~24개월에는 10%의 진료비 감소 효과가 나타났다. 미실시기관과 비교해 현지조사 이후 1~6개월, 7~12개월 동안에는 실시기관의 진료비는 감소하는 경향이었으나 통계적으로 유의하지는 않았다.

이를 통해 약국은 2015~2018년 4년 간 현지조사로 총 291억2200만원의 간접적인 건강보험 재정 효과가 발생했다고 연구진은 분석했다. 현지조사 이후 반기별로 추정한 효과금액은 13~18개월 동안 121억7000만원, 19~24개월 동안 5100만원이다.

연구진은 "현지조사로 부당청구 요양기관의 적발 건수를 늘리는 것은 인력 부족, 의료계의 반발 등으로 한계가 있다"면서 "사업의 확대보다도 요양기관의 현지조사에 대한 인식을 강화시키는 것으로 간접 효과의 증대를 꾀할 수 있다"고 조언했다.

그러면서 "현재 시행되고 있는 거짓청구 요양기관 명단 공표 이외에도 요양기관 이름은 비공개로 처리된 현지조사 사례(부당유형, 환수 부당금액, 행정처분 정도)와 같은 정보 제공을 통해 요양기관이 현지조사의 위험성에 대해 인식하고 스스로 청구행태를 개선할 수 있는 방안을 마련하는 것을 고려해 볼 만 하다"고 제안했다.