사용기간 3일 지난 처방전, 조제일자 수정 부당청구

• 심평원, 의료급여 거짓·본인부담금 과다징수 등 공개

[데일리팜=이혜경 기자] 발급일로부터 3일이 지난 처방전의 조제일자를 수정·입력해 약국 약제비를 의료급여 비용으로 청구한 약국이 부당청구 사례로 적발됐다.

건강보험심사평가원이 최근 발간한 '2021 의료급여 청구 부당사례 모음집'을 보면 지난해 현지조사를 통해 적발한 거짓청구, 부당청구, 본인부담금 과다징수 사례 등이 담겨 있다.

A약국은 의원에서 2020년 2월 11일(사용기간: 발급일로부터 3일) 교부된 처방전을 가지고 2020년 3월 3일 내방한 수급권자에게 조제기록부에 처방전 교부일자와 동일한 날로 조제일자를 수정·입력해 조제·투약 후 약국관리료 및 복약지도료 등 약국 약제비를 의료급여비용으로 청구했다.

무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용을 거짓청구 사례를 보면 B병원은 상세불명의 조현병 상병으로 내원한 수급권자에게 약사가 근무하지 않은 매주 토요일마다 약사보조 업무를 담당하는 간호조무사가 외래처방 의약품을 직접 조제해 수급권자에게 전달하고 의약품 및 외래환자 조제·복약지도료 등을 의료급여비용으로 청구하도록 했다.

거짓청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위를 의미한다.

구체적인 거짓청구 사례를 보면 ▲내원일수 거짓청구 ▲실제 실시하지 않은 의료행위 거짓청구▲의료행위 건수를 부풀려 거짓청구 ▲무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용을 거짓청구 ▲무자격자가 실시한 물리치료료 거짓청구 ▲비급여 대상 진료 후 의료급여비용 이중청구 등이 있다.

요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에게 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 하는데, 의약품 실사용량 증량청구 등 부당청구한 사례도 있었다.

C의원은 요추의 염좌 및 긴장 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 '트리암시놀론주사40mg(트리암시놀론아세토니드)'을 실제 0.25mL을 투여하고 청구 시에는 0.5mL로 투여한 것으로 증량해 청구했고, D의원은 후발백내장 등의 상병으로 내원한 수급권자에게 '종근당세파졸린주1g'을 실제 0.25g을 투여하고 청구 시에는 1g을 투여한 것으로 증량하여 의료급여비용을 청구했다.

E의원은 상세불명의 천식 등의 상병으로 내원한 수급권자의 하기도 증기흡입치료 시 벤토린흡입액(살부타몰황산염) 1mL를 투여 하고 청구 시에는 20mL를 투여한 것으로 증량해 의료급여비용을 청구하다 적발됐다.

부당청구는 의료급여(건강보험) 법령에서는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이라 표현하고 있으며, 법령상 정한 의료급여기준, 진료수가기준을 위반해 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 객관적 위반 사실이 있을 경우에 해당한다.

거짓 및 부당청구 사실이 현지조사에 따라 적발되면, 부당이득금 환수와 업무정지, 과징금 처분이 내려진다.